Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Сечовидільна система
Рентгенологічні ознаки полікістозу нирокАхалазія сечоводу


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Органи малого тазу » Сечовидільна система

Всего голосов:

Ахалазія сечоводу.

Ахалазія сечоводу - своєрідний вид гідроуретера. Вона є результатом неврогенної дисфункції термінального відділу сечоводу. Часто це захворювання плутають із вторинним розширенням сечоводу при дисфункції сечового міхура, що проявляється рефлюксом. При ахалазії має місце раптовий зворотний відлив сечі із сечоводу вгору і лише невелика порція її проходить в сечовий міхур у вигляді тонкої цівки. Це чудово ілюструється за допомогою урокінематографіі. Збочена уродинаміка сечоводу не в змозі розкрити в достатній мірі просвіт скороченого предпузирного сечовідного цістоіда. При ахалазії тільки нижній відділ сечоводу, що розташований проксимальніше спастичного скорочення його термінального сегмента, кільцеподібно розширюється.
     При нейром'язової дисплазії сечоводу відбувається поступове порушення тонусу м'язового шару стінки сечоводу. В нормі м'язові волокна стінки сечоводу скорочуються, створюючи хвилеподібний рух, який сприяє просуванню сечі з верхніх відділів у нижні - від нирки до сечового міхура. При порушенні тонусу сечоводів відтік сечі сповільнюється і відбувається поступове розширення і подовження сечоводів. Процес може бути одностороннім але частіше спостерігається двобічна нейром'язова дисплазія сечоводів. Якщо розширена тільки нижня частина сечоводів - це називається ахалазія сечоводу. При цьому верхні відділи сечоводу функціонують нормально. При залученні в процес всіх відділів сечовід розширюється і подовжується. Такий стан називається мегауретер. У такому разі зменшення м'язового шару сечоводу різко послаблюється, рух сечі сповільнюється, спорожнення сечоводу порушується.
     Виділяють три стадії розвитку нейром'язової дисплазії сечоводу:
      * Прихована стадія, або стадія компенсації. У цій стадії аномалія ніяк не проявляється і скарг у пацієнта практично не буває. Відбувається поступове розширення сечоводів у нижніх відділах - ахалазія сечоводу.
     * Виникнення розширення сечоводів у всіх відділах (мегауретер). У такому разі зменшення м'язового шару сечоводу різко послаблюється, рух сечі сповільнюється, спорожнення сечоводу порушується.  У хворого може з'явитися швидка стомлюваність при фізичному навантаженні, головний біль, загальна слабкість. З'являються болі в області попереку, в животі.
     * Втрата функції м'язового шару сечоводу й розвиток гідроуретеронефроза, діаметр його може становити до 4 см, довжина збільшується. Розвивається гідроуретеронефротична трансформація, що призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. У цій стадії стан пацієнта погіршується. У крові підвищується кількість сечовини, креатиніну. Сечовід різко розширюються. Їх діаметр може складати до 4 см. Довжина сечоводів збільшується.
     Рентгенологічно виявляється локальне розширення нижньої частини сечоводу з конусоподібним звуженням його термінального сегмента. Така картина, що нагадує обриси голови змії, не спостерігається при інших захворюваннях.
     Нерозширений дистальний сегмент сечоводу, тобто інтрамуральна його частина, має найчастіше довжину більше сантиметра. Іноді цей сегмент на уретерограмме крючковидно зігнутий.
      
     А                                                              Б
     Мал.1 .А- двостороння ретроградна піелоуретерограма. Жінка 36 років. Двостороння ахалазія сечоводів, переважно правого. "Симптом голови змії - кобри"; Б - Лівостороння ретроградна піелоуретерограмма. Чоловік 25 років. Ахалазія сечоводу. Знімок зроблений після видалення катетера із сечоводу. У нижній третині сечоводу характерна картина дискінезії. Нефроуретеректомія.

При екскреторної урографії нижня частина сечоводу добре контуруєтся, бо екскреторна функція нирок при ахалазії не порушена. Для цього захворювання характерно те, що навіть при тотальному розширенні сечоводу ниркова миска і чашки не представляються пропорційно ділятірованними. Відсутнє подовження і скручування сечоводу, незважаючи на значне його розширення. Незважаючи на велику дилятацию сечоводу, ниркова функція вельми тривалий час добре зберігається. Ця обставина дозволяє розраховувати на функціональний успіх від оперативної допомоги навіть у деяких запущених стадіях ахалазії сечоводу.
     У дорослих хворих зустрічається ахалазія сечоводу, яка є наслідком  (пузирно-сечовідно-мискового рефлюксу) ПСМР. Багаторічна неспроможність міхурово-сечовідного сегмента і ПСМР призводять до атонії сечоводу і миски. Приєднний пієлонефрит у ряду хворих проявляється у віці 20-30 років.
     Нерідко вроджена неповноцінність міхурово-сечовідного нервово-м'язового сегмента поширена на верхні відділи сечоводу і на миску. У таких хворих перебіг пієлонефриту найбільш впертий і частіше виявляється ще в дитячому віці. Оперативна корекція, на жаль, не завжди буває ефективною. При повільному розвитку атонії сечових шляхів перебіг пієлонефриту може бути хронічним, без виражених больових симптомів. Крім встановлення факту бактеріурії провідним методом діагностики ахалазії сечоводу є екскреторна урографія, проведена з контрастними речовинами в пізні терміни від початку дослідження. На внутрішньовенних урограммах зазвичай видно розширення сечоводу і миски, причому розширення сечоводу починається в нижніх відділах. Розширене атонічне гирло сечоводу можна, проте, побачити і на ретроградній уретрограмі, яку внаслідок небезпеки викликати ятрогенне гостре гнійне запалення нирок, краще проводити в день операції. ПСМР, нерідко двосторонні, можуть мати місце при нейрогенному сечовому міхурі, вроджене нервово-м'язове ураження якого може поширюватися на міхурово-сечовідний сегмент. Для розпізнавання ахалазії сечоводу велике значення мають рентгеноурокінематографія та динамічна сцинтиграфія. В. М. Державін і співавт. у деяких дітей, хворих пієлонефритом, виявляли незаторможенний сечовий міхур. Основну роль у патогенезі його гіпертонічного стану автори відводять підвищеній чутливості гладкої мускулатури сечового міхура до ацетілхоліну. Наслідком незаторможенного сечового міхура є порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах.
     Гідроуретеронефротична трансформація завжди призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Характерних ознак у цієї хвороби не існує. Нейром'язової дисплазія сечоводів на початку протікає непомітно, особливо у дітей. Тому діагностується захворювання зазвичай досить пізно, коли у пацієнта виникає пієлонефрит або ознаки ниркової недостатності.
     У діагностиці нейром'язової дисплазії сечоводів використовується ультразвукове дослідження, яке дозволяє виявити розширення сечоводів, чашок, чашечок і мисок нирок. При хромоцистоскопії введений внутрішньовенно індигокармін виділяється з гирла аномального сечоводу з відставанням.
     Н. А. Лопаткін та Л. М. Лопаткіна дисплазію сечоводу поділяють на односторонню і двосторонню, а в її течії виділяють прихований період, або компенсований - I стадія (ахалазія), мегалоуретер - II стадія і уретрогідронефроз - III стадія. Критеріями класифікації є діаметр сечоводу, що  побічно характеризує тяжкість недорозвитку м'язової тканини сечоводу (мал. 2).
       
     1 ст                                  2 ст                               3 ст
     Мал.2. Стадії дисплазії сечоводів (фрагменти в\в урограм)

При діагностиці мегауретера зустрічається декілька найбільш характерних помилок, які тягнуть за собою невірну тактику і негативні результати лікування.
     Одна з найбільш частих помилок - передчасно перервана серія урограмм (мал). На ранніх урограммах можна отримати рентгенологічну картину гідронефрозу (розширення порожнин нирки (миски і чашок) при порушенні відтоку сечі на рівні мисково-сечовідного сегмента), що може спровокувати втручання на премисковому відділі сечоводу, прохідність якого не порушена. На жаль, у цих випадках помилка виявляється на операційному столі ....
     Іншою поширеною помилкою є використання недостатньої кількості контрастного розчину. У цьому випадку слабке контрастування чашково-мискової системи зазвичай невірно зв'язується з критичним зниженням функції нирки і виставляються показання до нефректомії (видалення органу) без попереднього проведення радіоізотопного дослідження ..
     Сама ж часта і груба помилка полягає у відсутності детальної діагностики стану сечового міхура і сечовипускального каналу (тобто визначення форми мегауретера) (мал.3). У цих випадках проводяться невиправдані втручання на сечоводах зі свідомо негативними результатами.
       
     А                                          Б                                          В
     Мал.3. Внутрішньовенна урографія хворого з гідроуретеронефрозом (порушенням прохідності сечоводу при впадінні його в сечовий міхур). А - через 12 хвилин після введення контрасту візуалізуються розширені чашечки. Б - через 1 годину відзначається картина, характерна для гідронефрозу - контрастувалися різко розширені чашково-мискові системи нирок. Перервана в цій фазі серія урограм може призвести до невірного діагнозу. В - лише через 3 години контрастували розширені сечоводи.
     Вторинний мегауретер є ускладненням патології сечового міхура і сечовипускального каналу. Відтік сечі з сечоводів відновлюється після усунення патології нижніх сечових шляхів (мал. 4).
       
     А                                    Б                                         В
     Мал.4.  А - двосторонній гідроуретеронефроз у дитини з нейрогенною дисфункцією сечового міхура. Б - відновлення відтоку сечі з сечоводів після відновлення відтоку сечі з сечового міхура. В - Цистограмма. Чоловік 59 років. Двосторонній міхурово-сечовивідно-мисковий рефлюкс. Дифузна дилатація сечових шляхів. Баштовий сечовий міхур.
       
     27 хв                                        60 хв                                   120 хв
     Мал.5. Жінка. 57 років. Скарги на дискомфорт в поперековій ділянці. В аналізах сечі періодично протеїнурія. Двобічний, більше справа, мегауретер.
       
     7 хв                                        60 хв                                       120 хв
     Мал.6. Жінка 71 рік. Через 13 років від попереднього дослідження. Поступила з клінікою ниркової кольки справа. Двобічний, більше справа, мегауретер. Динаміка за період спостереження помірно негативна.

Єдино ефективним методом лікування при нервово-м'язовій дисплазії сечоводу є оперативне втручання. Якщо розширення обмежується тільки термінальним відрізком сечоводу, то перетинають його над перешкодою і проводять реімплантацію у верхівку сечового міхура. Деякі автори реімплантацію доповнюють резекцією більшоъ частини розширеного сечоводу.
     Пересадку сечоводів слід проводити "на око", тобто при розтині сечовому міхурі.
     Для попередження міхурово-сечовідного рефлюксу Bischoff рекомендує зберігати тазову частину сечоводу.
     Операція Bischoff. Мобілізують відповідну половину сечового міхура і тазову частину сечоводу. Сечовід перетинають (мал. 7, а), зберігаючи тазову частину відділу (мал.7,б). Розширену частину дистального відділу сечоводу резецирують. З решти сечоводу формують трубку і зшивають з збереженим відрізком внутрістеночного відділу сечоводу (мал. 7, в). При двосторонньої аномалії операцію проводять з обох сторін.

.
    
     Мал.7.  Операція Bischoff:
     а, б - лінія перетину сечоводу; схема резекції мегауретера у внутрішньостінковій частині сечоводу; в, г - з решти частини сечоводу сформована трубка і зшита з збереженим відрізком внутрішньостінкової частини сечоводу.
     Williams після резекції мегауретера імплантує сечовід у стінку сечового міхура в косому напрямку, створюючи із стінки сечоводу "манжетку" (мал.8 )
    
     Мал.8. Реімплантація сечоводу в сечовий міхур (за Williams).
     а, б, в - етапи операції .
     С. Раковець при реімплантаціі сечоводу рекомендує резектувати звужений його сегмент і частину розширеного.
     Операція Раковця. Екстраперітонеально виділяють дистальну частину мегауретера і відтинають в місці впадання в сечовий міхур. Виділяють проксимальну частину мегауретера, випрямляють всі його вигини, резецирують звужений сегмент і частину області розширеного. З дистальної частини роблять "манжетку" і знов імплантують на колишнє місце в сечовий міхур (мал.9 ).
    
     Мал.9.  Реімплантація сечоводу в сечовий міхур (за С. Раковцем).

А. В. Терещенко при дисплазії сечоводу запропонував три наступних реімплантаційних і нереімплантаційних способи формування противорефлюксного бар'єру.
     Противорефлюксна операція Терещенко. Після резекції дистального відділу сечоводу і відновлення соустя з сечовим міхуром тазовий його відділ занурюють у складку з усіх шарів задньобокової стінки зовні сечового міхура (мал.10, а). Краї цієї складки зшивають над сечоводом і декількома швами фіксують до стінки сечоводу (мал.10 , б). При скороченні m. detrusor urinae дистальна частина сечоводу, укладена в тунель, стискається, перешкоджаючи просуванню сечі вгору. На мал ,  представлені ще дві противорефлюксні операції, запропоновані А. В. Терещенко.
    
     Мал.10. Підслизова уретероцистонеостомія при мегауретері з утворенням противорефлюкса (за А. В. Терещенко):
     а - дистальний відділ сечоводу занурений у складку задньобокової стінки сечового міхура; б-дистальний відділ сечоводу вузлуватими швами фіксований до стінки сечового міхура.
    
    
     Мал.11.  Противорефлюксна операція А. В. Терещенко № 2:
     а-розріз слизової оболонки сечового міхура; лінія розрізу m. detrusor urinae; б-виділення дистальної частини сечоводу і резекція звуженої ділянки; в, г-ушивання м'язової оболонки; д - формування дуплікатури м'язової оболонки навколо дистальної частини сечоводу; е - шви на слизову оболонку сечового міхура.
    
    
     Мал. 12. Противорефлюксна операція А. В. Терещенко № 3:
     а-слизова оболонка сечового міхура розсічена; лінія розрізу m. detrusor urinae; б-m. detrusor urinae розсічена, в порожнину сечового міхура проведено дистальний кінець сечоводу; в - ушивання m. detrusor urinae; г - накладення заглиблених швів, що утворюють дуплікатуру m. detrusor urinae навколо сечоводу; д, е - шви на слизову оболонку сечового міхура.

Операція Gregoir. Проводять нижній параректальний розріз, мішок очеревини тупим шляхом відшаровується і відводиться в протилежний бік. Оголюють сечовід і виділяють його позачеревенно аж до виходу в сечовому міхурі. Потім виділяють задню стінку сечового міхура і розтинають її до слизової оболонки від місця впадання сечоводу у напрямку до верхівки на відстані 3 см. У рану укладають сечовід, а стінку сечового міхура зшивають над ним вузлуватими кетгутовими швами. Рану зашивають наглухо.
     Операція Лопаткіна - Свідлера. Після формування сечоводу за методикою Bischoff його занурюють під серозну оболонку низхідного відділу товстої кишки - уретероентеропексія (мал.13 ). Сечовід, за даними авторів, добре "вживається" в навколишні тканини, а між кишкою і сечоводом формується судинна мережа, що забезпечує додаткове кровопостачання сечоводу, покращуючи його функцію. Недоліком цієї операції є можливість її тільки з лівого боку. Праворуч занурення може бути тільки антиперистальтичним, що порушує правильний пасаж сечі. Крім того, ця операція не дозволяє усунути розширення нижнього цістоіда сечоводу. Істотним недоліком є також необхідність повної імобілізації нижнього цістоіда сечоводу, що призводить до повної аваскулярізаціі і денервації (Н. А. Лопаткін, Л. М. Лопаткіна). З огляду на ці недоліки, Н. А. Лопаткін та Л. М. Лопаткіна розробили нову методику операції, яка полягає в утворенні інтрамурального клапана при збереженні васкуляризації і іннервації сечоводу, його м'язового шару, а також у звуженні просвіту розширеній частині до щілиноподібної за  допомогою дуплікатури сечоводу.
    
     Мал.13. Уретероентеропексія (за М. А. Лопаткін, А. Ю. Свіддером):
     а, б-занурення сечоводу під серозну оболонку кишки.

Операція Лопаткіна - Лопаткіної. Проводять дугоподібний розріз в паховій області. Верхній кут розрізу може доходити до реберної дуги. Мобілізують розширену частину сечоводу. Особливістю цього етапу є надзвичайно дбайливе ставлення до судин сечоводу. Найбільш уражену ділянку, що втратила скоротливу здатність, зазвичай нижній цістоід, резецирують не по межі межцистоідного звуження, а відступивши на 1 см (мал,14 а) по нижньому цістоіду. Просвіт дуплікатури сечоводу на протязі цістоідов, що залишилися розширеними,  виконують з повним збереженням його судин на шині безперервним швом хромованого кетгуту, починаючи від межцистоідного звуження. Шви повинні бути зближеними. Особливістю уретероцистоанастомоза є утворення з клаптя нижнього цістоіда сечоводу перед його отвором антирефлюксного валика. Отвір сечоводу нагадує равликоподібний просвіт (мал.14 , б, в). Таким чином, дуплікатура сечоводу звужує його просвіт, а сліпий канал, що утворився, виконує функцію автоматичного клапана: у момент сечовипускання або при підвищеному внутрішньопузирному тиску потік сечі спрямовується до сечоводу і заповнює обидва його канали. Сліпий канал, переповнений сечею, своїми стінками стикається з наскрізним і перекриває струм сечі до миски з міхура (мал. 14, г).
    
     Мал.14.  Оперативне лікування при нервово-м'язової дисплазії сечоводу (за М. А. Лопаткіним-Л. М. Лопаткіною):
     а - рівень резекції нижнього цистоіда; 6, в - антирефлюксний спосіб уретероцистонеоанастомоза; г - схема просвіту дуплікатури сечоводу (1, 2) і антирефлюксного (запираючого) апарату сечоводу (3).





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.302 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape