Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Жовчовидільна система
Схематичне зображення будови Фатерового соскаМеханічна жовтяницяКлініка механічної жовтяниціІнструментальна діагностика механічної жовтяниці Лікування механічної жовтяниціХоледохолітіазСпособи лікування холедохолітіазуПерспективи діагностики і лікування холедохолітіазуЕРХПГПаліативне ендоскопічне лікування злоякісних пухлин жовчних протоківДіагностична РХПГ-- Діагностична РХПГ: показання для проведення-- Діагностична РХПГ: обладнання-- Діагностична РХПГ: підготовка пацієнта-- Діагностична ЕРХПГ: техніка виконання процедури--- Канюляція-- Діагностична ЕРХПГ: введення контрасту і виконання знімків-- Діагностична ЕРХПГ: секрети успіху-- Діагностична ЕРХПГ та попередня папілотомія-- Діагностична ЕРХПГ: ускладнення-- Діагностична ЕРПГ: як понизити вірогідність розвитку ускладненьДіагностична ЕРПГ: Основні показанняЕРХПГ і первинний склерозуючий холангіт ВИСНОВОКЛІТЕРАТУРА використана та рекомендована


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Органи черевної порожнини » Жовчовидільна система

Всего голосов:

Механічна жовтяниця

Cеред хірургічних захворювань печінки і позапечінкових жовчних шляхів найбільш важкими можуть бути визнані ті, які супроводжуються стійкою непрохідністю магістральних жовчних протоків з подальшим розвитком механічної жовтяниці (МЖ). Механічна жовтяниця - це такий стан, при якому відбувається порушення відтоycxку жовчі в дванадцятипалу кишку (ДПК).
     Розрізняють механічну жовтяницю:
     підпечінкову (при цьому виникає блок позапечінкових жовчних протоків),
     внутрішньопечінкову (здавлення в паренхімі печінки магістральних жовчних протоків).
     Паренхіматозна жовтяниця обумовлена патологічним процесом в гепатоцитах.
    
     Мал.1.1. ЕРХПГ: ЖКХ - хронічний калькульозний холецистит; холедохолітіаз – камінь дистального відділу холедоху.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) — одне з найпо­ширеніших захворювань та найбільш часта причина МЖ, що потребує хірургічного втручання. За даними різних авторів, частота захво­рювання на ЖКХ серед населення розвинених країн знаходиться в межах 8-15% (Шалимов А.А. и соавт., 1993; Зайцев В.Т. и соавт., 1998). Частіше ЖКХ вияв­ляють у жителів Європи, Північної і Південної Аме­рики, рідше — Азії і Центральної Африки. Поши­реність холелітіазу залежить від статі і віку. У жінок це захворювання виявляють у два рази частіше, ніж у чоловіків. Захворюваність ЖКХ підвищується з ві­ком. Серед осіб молодших за 50 років вона складає 7-11%, у віковій групі 60-69 років— 11-23%,асеред осіб віком понад 90 років — 33-50%. У 15-30% ви­падків перебіг ЖКХ ускладнюється холедолітіазом (ХЛ) (Брискин Б.С. и соавт., 1997; Стрелковский В.П. и соавт., 1999). Післяопераційні ускладнення хо­лангіолітіазу спостерігаються в 10—15% випадків за­хворювань (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Ничи­тайло М.Е. и соавт., 1994; Клименко Г.А., 1998), ле­тальність досягає 6,9-15,0% (Клименко Г.А., 1998).


     Мал.2. Цифрова післяопераційна черездренажна холангіографія. Камінь дистального відділу холедоха.

За останні десятиріччя чітко простежується тенден­ція до підвищення захворюваності на ЖКХ взагалі і холедохолітіаз  (ХЛ) зокрема, збільшення питомої ваги їх ускладнень (Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988; Ро­дионов В.В. и соавт., 1991; СаенкоВ.Ф.и соавт., 1996;Kim М.Н. et al., 1998). Поширеність даної патології, різноманітність її клінічних форм, висока частота роз­витку небезпечних ускладнень, досить високий рівень незадовільних результатів лікування і післяоперацій­ної летальності, з одного боку, і відкриття та впровад­ження нових технологій в діагностиці і лікуванні — з іншого — ось неповний перелік причин підвищеної уваги науковців  та практиків до проблеми холангіолітіазу.
    
     Мал.3. Варіанти локалізації конкрементів при ЖКХ: 1 – в жовчному міхурі та міхуровому протоці; 2- в ззагальному печінковому протоці; 3 – в загальному жовчному протоці; 4 – в фатеровому соску; 5 – в печінкових протоках

Сьогодні існує велика кількість класифікацій хо­лангіолітіазу. Всі вони тією чи іншою мірою задоволь­няють потреби лікарів, забезпечують однотипну оцінку результатів, стандартизацію лікування. При класи­фікації даної патології автори, як правило, врахову­ють локалізацію і кількість конкрементів, їх склад, розміри і характер утворення, форми клінічного пе­ребігу і ускладнення холедохолітіазу (Васютков В.Я., 1998). Так, за характером утворення жовчних конкрементів, виділяють первинний і вторинний, рецидив­ний і резидуальний холангіолітіаз; за локалізацією: гепатохолангіолітіаз (внутрішньопечінкові жовчні про­токи), гепатиколітіаз (спільний печінковий протік), хо­ледохолітіаз (наддуоденальний, позадудуоденальний, панкреатичний, ампулярний, внутрішньодуоденаль-ний) (Гришин И.Н., 1998). Різні види холангіолітіазу мають специфічні прояви і симптоми, потребують диференційованого застосування діагностичних ме­тодик і вибору тактики лікування.
     Особливе місце серед різних видів холангіолітіазу посідають рецидивний і резидуальний холангіолітіаз (Нечай А.И., 1998). Незадовільні результати раніше проведених оперативних втручань, особливості діа­гностики, зокрема диференціальної, специфіка хірур­гічної тактики і особливості повторних оперативних втручань — все це спонукає науковців виділяти цю патологію в окрему групу (Natale С. et al., 1997; Woj-tunS.etal., 1997; Гостищев В.К.исоавт., 1998).
     Резидуальний холедохолітіаз відносять до першо­го варіанта постхолецистектомічного синдрому. Це захворювання і патологічні стани, які не вдалося усу­нути підчас першої операції (Попов С.Н., 1998; Ташкинов Н.В., 1998; Pineres G. et al., 1998). Рецидивне утворення конкрементів може бути обумовлене самим оперативним втручанням. Зокрема, це лігатурний холангіолітіаз, утворення конкрементів у куксі жовч­ної протоки, літогенез при жовчній гіпертензії і холестазі, обумовлені стриктурами жовчних протоків, пан­креатитом, стенозом великого дуоденального сосоч­ка. У цих випадках холангіолітіаз належить до друго го варіанта постхолецистектомічного синдрому (Chi-Leung М.В. et al., 1998). Повторне утворення конкре­ментів у жовчних протоках після ендоскопічного до­слідження спільної жовчної протоки і папілосфінк-теротомії може бути обумовлене чужорідними тілами, які потрапляють сюди з дванадцятипалої кишки (Sa-kai Т. et al., 1997; Цуканов Ю.Т и соавт., 1998). Останнім часом в літературі з'являються повідомлення про ви­падки пізнього рецидивного холедохолітіазу, обумов­леного міграцією хірургічних кліпс у спільну жовчну протоку. Збільшення кількості цих випадків спричи­нено широким впровадженням лапароскопічних ме­тодів оперативних втручань, при яких зазвичай для формування кукси жовчної протоки використовують кліпси з інертних металів (Brogdon B.G. et al., 1996; HerlineA.J.etal.,1998).
     Співвідношення резидуального і рецидивного холангіолітіазу встановити важко, оскільки вини­кають труднощі з верифікацією діагнозу в кожному конкретному випадку. Для проведення диферен­ціальної діагностики існуєдві основні ознаки:
     1) пе­ріод між операцією і появою клінічної симптома­тики;
     2) структура конкрементів.
     Більш тривалий «світлий» проміжок і наявність замазкоподібних конкрементів, які кришаться і легко руйнуються, свідчать про рецидив захворювання. І, навпаки, рання поява симптоматики в післяопераційний період, щільність, радіарна будова, фасеточність конкрементів є ознаками резидуального холангіо­літіазу (Котельникова А.П., Палатова Л.Ф., 1998). Враховуючи, що конкременти і нашарування на них замазки можуть тривалий час знаходитися в орга­нізмі без виявлення симптомів, іноді неможливо точно встановити джерело їх утворення. Вірогідним свідченням резидуального холангіолітіазу є на­явність симптомів захворювання протягом кількох місяців після оперативного втручання.
     Часто перебіг калькульозного холециститу су­проводжується механічною жовтяницею (МЖ). За даними різних авторів, жовтяниця спостерігається в 13,9-43,6% хворих на ЖКХ (Земсков B.C. и соавт., 1985). ЖКХ найчастіше є причиною МЖ. Вона обу­мовлює розвиток останньої приблизно в 50% ви­падків. Друге місце серед причин МЖ посідають новоутворення жовчовивідних протоків, великого дуоденального сосочка, підшлункової залози, жовч­ного міхура. Приблизно в 10% випадків МЖ зумов­лена стенозом великого дуоденального сосочка, стриктурами жовчовивідних протоків, холангітом, панкреатитом, пухлинами печінки. МЖ у пацієнтів з ЖКХ в основному виникає в результаті уражень позапечінкових жовчних протоків. Частота інших причин МЖ: супутнього гепатиту, перихоледохі-ального лімфаденіту, гемобілії, гельмінтної інвазії та інших — становить менше 3-5% випадків. Зде­більшого МЖ є наслідком холедохолітіазу, стенозу великого дуоденального сосочка, індуративного панкреатиту. Як самостійна причина виникнення жовтяниці холедохолітіаз виявляють в 60% випадків.
     Серед усіх пацієнтів з МЖ конкременти в позапе­чінкових жовчних протоках спостерігаються в 86,3% (Родионов В.В. и соавт., 1991). Разом з тим, слід за­значити, що в 30—40% випадків наявності конкре­ментів у сполучній жовчній протоці МЖ не вини­кає (Литтманн И., 1970).
     У пацієнтів з МЖ, яким раніше було проведено оперативне втручання на жовчовидільній системі, змі­нюється співвідношення причин обструкції. На пер­шому місці за поширеністю знаходиться рецидивний і резидуальний холедохолітіаз (близько 40%). Друге місце посідають стриктури жовчних протоків (близь­ко 30%). Стенозувальний папіліт як причину МЖ у післяопераційний період виявляють в 20% випадків.
     Серед хворих, які не звільнилися від нападів пе­чінкової коліки після холецистектомії, конкременти в жовчних протоках виявляють у 20-26% випадків (Ере­менко В.П. и соавт., 1999). Після комбінованого ліку­вання пацієнтів з ЖКХ за допомогою лапароскопічно-го і ендоскопічного методів рецидив холангіолітіазу реє­струється в 5,6% випадків (W)jtunS.et al., 1997).Частота повторних рецидивів у пацієнтів після холецистектомії і ендоскопічного дослідження сполучної жовчної про­токи досягає 25% (Bergman J.J. et al., 1996).
     До наслідків закупорення жовчовивідних протоків конкрементами, окрім МЖ, відносяться також хо­лангіт, зовнішні і внутрішні жовчні нориці, гострий панкреатит. Кожне з цих ускладнень, а тим більше їх поєднання значно обтяжують перебіг захворювання, погіршують стан пацієнтів і як наслідок результати лікування. Найчастішими причинами госпіталізації пацієнтів з післяопераційним холангіолітіазом є: МЖ — 87,4%, гострий панкреатит — 41%, гнійний холангіт —46,3% (Васютков В.Я., Гвиниашвили Г.Г., 1998). Приблизно 25% пацієнтів з резидуальним хо­лангіолітіазом при госпіталізації мають зовнішній дре­наж або зовнішню норицю сполучної жовчної прото­ки (Нартайлаков М.А. и соавт., 1998). Клініка захво­рювання зумовлюється проявами часткової або повної непрохідності жовчних протоків, наявністю тих чи інших ускладнень. Для встановлення діагнозу і про­ведення диференціальної діагностики слід враховува­ти, що майже в усіх випадках маніфестованих форм холангіолітіазу спостерігається залучення до патоло­гічного процесу паренхіми печінки та виникнення в ній запально-дегенеративних змін.
     Серед причин підпечінкової жовтяниці на перше місце виходить холедохолітіаз (35-40%), на другому місці - рак головки підшлункової залози (30-35%), на третьому місці - рак позапечінкових жовчних проток (10-12%), потім рак Фатерового сосочка (1-2%). Рідкіснішими причинами є: склерозуючий холангіт, запальні і посттравматичні стриктури холедоха.
     Проблеми діагностики і диференціальної діагностики причин обтурації жовчних шляхів не втратили актуальності і в даний час. Хірургічні втручання у хворих МЖ, що виконуються за екстреними свідченнями, супроводяться великим числом ускладнень, а летальність досягає 15-30%, що в 4 рази вище, ніж в тих випадках, коли МЖ вдається ліквідовувати до операції. Величезний досвід, накопичений зарубіжними і вітчизняними хірургами, показує, що синдром МЖ виникає у|біля| 15-40% хворих з жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ) і у всіх хворих, що мають пухлинне ураження|ураження| жовчних шляхів. Декомпресія біліарної системи є одній з головних цілей і найважливішим компонентом лікувальних заходів у цих пацієнтів.
     Людей, страждаючих МЖ, слід відносити до групи пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями. В даний час більшість зарубіжних і вітчизняних авторів вважають за оптимальне проведення лікування хворих МЖ в два етапи. На першому етапі виконують тимчасову зовнішню або внутрішню декомпресію біліарних шляхів за допомогою різних методів жовчовідведення, а на другому, після ліквідації МЖ, при плановій операції прагнуть усунути причину, МЖ, що викликала. Така тактика лікування дозволяє добитися зменшення кількості післяопераційних ускладнень і зниження рівня загальної летальності.
    

Мал.4. Ускладнення жовчнокам'яної хвороби: а — обтурація міхурної протоки — причина гострого холециститу, емпієми і водянки жовчного міхура; б — холедохолітіаз, що приводить до механічної жовтяниці і гнійного холангіту; у — ущемлений камінь великого дуоденального сосочка, що викликає механічну жовтяницю і гострий панкреатит; г — пролежень стінки жовчного міхура.

Разом з тим|в той же час| в ході розробки способів жовчовідведення у хворих МЖ виникає ряд проблем і спірних питань. Важкими ускладненнями МЖ є холангіт і печінкова недостатність (ПН). Провідні чинники в патогенезі холангіту — холестаз з подальшим|наступним| приєднанням інфекції.
     Останнім часом для декомпресії жовчних шляхів використовують малоінвазивні ендоскопічні або черезшкірні черезпечінкові методи жовчовідведення  під контролем рентгенологічного апарату, ультразвукового апарату (УЗД), комп'ютерного томографа (КТ) або лапароскопа. У 2001 році виповнилося 75 років з початку застосування черезшкірних методів контрастування біліарної системи (Burckhardt H., Muller W., 1921) і 40 років — черезшкірного черезпечінкового жовчовідведення у хворих МЖ (Remolar I. et al., 1956).
     Вузловими питаннями в лікуванні МЖ залишаються терміни і види декомпресивних втручань, методи профілактики і лікування післяопераційної ПН. Крім того, оцінки ефективності, переваг і недоліків різних «закритих» і «відкритих» методів декомпресії жовчних шляхів при МЖ не проводилося. Тому проблема вибору інструментальної доопераційної декомпресії жовчних проток при МЖ і гнійному холангіті залишається предметом дискусії.
     Отже, основна мета хірургічного втручання при МЖ — декомпресія жовчовивідних шляхів, усунення обтурації, ліквідація жовтяниці і профілактика виникнення або прогресу ПН.
     МЖ може бути доброякісного (спостерігається у 45-55% хворих) і злоякісного генезу. Серед МЖ доброякісного генезу найчастіше зустрічається холедохолітіаз, в решті випадків мова йде про рубцеві стриктури позапечінкових жовчних шляхів, панкреатит, паразитарні захворювання гепатобіліарної зони, дивертикули і доброякісні пухлини великого дуоденального сосочка (ВДС). Пухлинна природа захворювання обумовлена раком головки підшлункової залози (ПЖ), ВДС, жовчного міхура, гепатикохоледоха, коміра печінки і метастазами раків іншої локалізації в печінку.





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
1
16.09.2012
Інна
love_inna_2011@mail.ru
   Привіт!

   привіт!
Admin-group.
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 1.776 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape