Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Жовчовидільна система
Схематичне зображення будови Фатерового соскаМеханічна жовтяницяКлініка механічної жовтяниціІнструментальна діагностика механічної жовтяниці Лікування механічної жовтяниціХоледохолітіазСпособи лікування холедохолітіазуПерспективи діагностики і лікування холедохолітіазуЕРХПГПаліативне ендоскопічне лікування злоякісних пухлин жовчних протоківДіагностична РХПГ-- Діагностична РХПГ: показання для проведення-- Діагностична РХПГ: обладнання-- Діагностична РХПГ: підготовка пацієнта-- Діагностична ЕРХПГ: техніка виконання процедури--- Канюляція-- Діагностична ЕРХПГ: введення контрасту і виконання знімків-- Діагностична ЕРХПГ: секрети успіху-- Діагностична ЕРХПГ та попередня папілотомія-- Діагностична ЕРХПГ: ускладнення-- Діагностична ЕРПГ: як понизити вірогідність розвитку ускладненьДіагностична ЕРПГ: Основні показанняЕРХПГ і первинний склерозуючий холангіт ВИСНОВОКЛІТЕРАТУРА використана та рекомендована


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Органи черевної порожнини » Жовчовидільна система

Всего голосов:
   

Діагностична ЕРХПГ: ускладнення
     Проте виконання ЕРХПГ може бути пов'язано з розвитком важких ускладнень і навіть приводити до летального результату. Відсоток ускладнень варіює від 4,0 % до 4,95 %, а в групі ендоскопічної папілосфинктеротомії  (ПСТ) досягає 9,8 %. У одному з досліджень відсоток ускладнень і летальних результатів, пов'язаних з діагностичною і терапевтичною ЕРХПГ достовірно відрізняється, і складав 1,38 % і 0,21 %; і 5,4 % і 0,49 % відповідно. Методики проведення ЕРХПГ та види можливих ускладнень і ряд міркувань по їх профілактики будуть викладені в даному огляді. За даними А.С. Балалікіна зі співавторами на 500 ЕПСТ частота ускладнень склала 8,2%, летальність-3,2%; за даними Ю.М. Панцирева зі співавторами  летальність після ЕПСТ, виконаної з приводу гострої блокади термінального відділу холедоха, склала 6,1% (померло 7 з 115 хворих). По даним Голубєва А.А. зі співавторми з Твері - серед показань до ЕРХПГ і ЕПСТ найчастіше зустрічається механічна жовтяниця, холангіт в анамнезі або під час вступу до стаціонару – 71 (77%); інформативна ЕРХП отримана у 71 (75%) хворого; основною причиною зниження результативності ЕРХПГ і ЕПСТ стали: анатомічні варіанти будови жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки – парапапілярні дивертикули, розсипний тип будови інтрамурального відділу холедоха, вихід з ладу|строю| ендоскопа в ході виконання маніпуляції; ЕПСТ була результативна у 37 хворих (95%) і у 23 (57%) пацієнтів дозволила ендоскопічно адекватно санувати холедох;  всім хворим з невдалою ЕРХПГ, при наявність холедохолітіазу в ході виконання ЛХЕ була інтраопераційна холангіографія, адекватна інтраопераційна санація холедоха кошиком Дорміа, зондом Фогарті; у 3 (2,7%) хворих після проведення ЕРХПГ розвинувся гострий набряклий панкреатит, у 1 (0,9%) - осередковий панкреонекроз, проліковані консервативно. ЕХТВ є технічно непростою операцією, яка виконується у складних топографо-анатомічних умовах, в області тісного анатомічного і фізіологічного взаємозв'язку найважливіших органів черевної порожнини.
     Ці операції супроводжуються відносно невисоким відсотком ускладнень (2,5-17%), проте з них у 3-13% пацієнтів розвиваються важкі, життєво небезпечні ускладнення. При цьому летальність іноді сягає 4%. Найчастішими і небезпечними ускладненнями є гострий панкреатит, кровотеча з папілотомної рани, перфорація заочеревного відділу дванадцятипалої кишки (ДПК), гострий холангіт, гострий холецистит [Гварамадзе А., Трофимович Г., Зеравс Н., 2003; Дьяченко М.И., Сандаков П.Я., Самарцев В.А., 2003; Ревякин В.И. и соавт., 1999; Motta G., Ratto G.B., Barone D. et al, 1999; Prat F., Malak N.A., Pelletier G. et al, 1999].
     Серед наукових публікацій є тільки повідомлення про частоту ускладнень ЕХТВ і невелика кількість досліджень, присвячених конкретним постендоскопічним ускладненням, причинам їхнього розвитку, методам попередження, способам лікування виниклих ускладнень. Часто рекомендації, що стосуються технічних особливостей проведення втручання при різних клінічних ситуаціях, питання етапності, термінів проведення, вибору способу і об'єму операції, профілактики, ранньої діагностики і лікування ускладнень втручань, зустрічаються розрізнено. У літературі практично відсутні чіткі стандарти і алгоритми, що стосуються цих питань.
     Панкреатит. Це найбільше ускладнення ЕРХПГ, що часто зустрічається - 1,3 % -1,8 % і до 5,4 % у групі ендоскопічної ПСТ. Існує багато причин розвитку панкреатиту після ЕРХПГ. Введення контрастної речовини в головну протоку підшлункової залози може бути одним з провокуючих чинників. При виконанні ЕРХПГ зазвичай використовуються йодвмісні, високоосмолярні (приблизно 1500 мОсм/кг) контрастні речовини. Як показали дослідження, низькоосмолярні або неіонізовані контрастні речовини не мають явних переваг, хоча вони і коштують дорожче. У посібнику по ускладненнях ЕРХПГ представленим Американською Асоціацією ендоскопії травного тракту панкреатиту, що розвинувся в результаті РХПГ, дається наступне визначення 'поява або посилення болю в животі і підвищення амілази сироватки в 3 або більше разу вище за норму протягом 24 годин після виконання ЕРХПГ і що вимагають, принаймні, 2х денної госпіталізації'. Проспективне мультицентровое дослідження, виконане Freeman M.L., et.al.,  показало, що незалежними чинниками риски розвитку даного ускладнення є: панкреатит після РХПГ в анамнезі, балонна дилатація сфінктера Одді, складна і тривала канюляція, панкреатична сфінктеротомія, більш ніж одноразове введення контрасту в панкреатичну протоку, підозра на дисфункцію сфінктера Одді, жіноча стать, нормальний рівень білірубіну і відсутність хронічного панкреатиту. Два інших опублікованих дослідження пропонують коротший перелік чинників риски панкреатиту: вік молодше 60 років, попередня сфінктеротомія, залишені камені жовчних протоків  і вік молодше 70 років, відсутність дилатації жовчовивідних шляхів і введення контрасту в панкреатичну протоку. Siegel J.H., у свою чергу повідомляє, що попередня сфінктеротомія навпаки асоційована з меншим ризиком розвитку панкреатиту чим стандартна методика ПСТ. За іншими даними чинниками риски панкреатиту є жіноча стать, молодий вік, багатократна канюляция (з\ або без введення контрасту) панкреатичної протоки і відсутність дилатації жовчовивідних шляхів. Що стосується попередньої ПСТ, то бажано не виконувати її у осіб з вищепереліченими чинниками риску і відсутністю жовчної гіпертензії.
     ГП э найбільш небезпечним ускладненням ЕПСТ (Б.Ф. Шевченко, М.М. Шуляренко, Д.В. Алейник та ін. 2008р). Це ускладнення маніфестує подібно до  транзиторної гіперамілазурії без будь-яких клінічних проявів, а також ознаками ГП чи проявами жирового або змішаного панкреонекрозу. Здійснювання контролю рівня амілази крові та сечі необхідно вранці перед ЕРХПГ та наступного дня після ЕРХПГ. Частота виявлення ГП склала 12,75 % випадків. ГП розвинувся після діагностичного дослідження в 4,15 % випадків, після лікувальних маніпуляцій — у 8,6 %.
     Як показали дослідження, у більшості випадків ГП після ЕРХПГ і втручання на ВДС ДПК розвинувся внаслідок порушень техніки виконання маніпуляцій та нездійснення заходів профілактиці ускладнень цього небезпечного методу. Обережна техніка виконання втручання з розумним ризиком дозволила знизити кількість випадків розвитку даного ускладнення.
     Заходи профілактики. Запропоновано декілька методик направлених на зниження числа випадків розвитку панкреатиту після ЕРХПГ. Це переважно технічні моменти, такі як: уникати повторних канюляцій панкреатичної протоки з\або без введення контрасту, використовувати змішаний струм при виконанні ПСТ, при проведенні попередньої ПСТ проводити розтин 'через дах', а не від гирла ВДС і фармакотерапія. Недавно опубліковане дослідження, присвячене застосуванню соматостатина при виконанні ЕРХПГ, продемонструвало його ефективність в зниженні вірогідності розвитку панкреатиту. Соматостатин використовувався або у вигляді безперервної 12 годинній інфузії (3 mg соматостатина на 500 мл фізіологічного розчину) що починається за 30 хвилин до проведення ЕРХПГ, або у вигляді болюсної внутрішньовенної ін'єкції у момент канюляції ВДС (3 mg на кілограм ваги). Відсоток розвитку панкреатиту в обох групах був 1,7 %, тоді як в групі плацебо він досягав 9,8 %. Опублікована в журналі Gut робота китайських ученных присвячена застосуванню соматостатина при терапевтичній ЕРХПГ продемонструвала зниження риски розвитку панкреатиту при болюсному його введенні (250 mg). Хоча інше багатоцентрове рандомізоване дослідження не показало перевагу соматостатина і gabexate (інгібітор протеолітичної активності) над плацебо в профілактиці панкреатиту. Бажано в  практиці вводити соматостатин для профілактики розвитку панкреатиту (250 mg внутрішньовенно болюсно) тільки у пацієнтів з чинниками риски його розвитку. Аналог соматостатина октреотид викликає спазм сфінктера Одді і застосовуватися не повинен.
     Кровотеча. Клінічно значуща кровотеча розвивається, як правило, після терапевтичних маніпуляцій на ВДС, наприклад папілосфінктеротомії. Загальна частота даного ускладнення варіює від 1,13-0,76 %  досягаючи 2 % у групі ПСТ. Клінічно значущою може розглядатися кровотеча з падінням гемоглобіну принаймні на 2 міліграм/децилітр або що приводить до необхідності гемотрасфузії. Джерелом кровотечі найчастіше є гілка гастродуоденальної артерії. Чинником ризику даного ускладнення є маленькі розміри гирла ВДС і порушення згортуваності крові. Кровотеча на початку виконання ПСТ не повинна попереджати її завершення і екстракцію конкреметів (якщо необхідно), оскільки скорочення тканин в області розрізу і той набряк, що виникає при маніпуляції на соску, приводять до здавлення судини і зупинки кровотечі. У разі його продовження можна обколювати джерело розчином адреналіну 1:1000. Звичайна кровотеча виявляється під час проведення папілотомії, але може виявитися і через декілька днів після невдало проведеного втручання. При використанні змінного електричного струму|току| і при повільному виконанні розрізу з ретельним контролем положення ріжучої петлі вірогідність розвитку кровотечі зводиться до мінімуму.
     Кровотеча з країв папілотомної рани — 2,55 % (Б.Ф. Шевченко, М.М. Шуляренко, Д.В. Алейник та ін. 2008р)
     Кровотеча зупинена коагулюванням із застосуванням гемостатичної терапії, явища післяопераційного панкреатиту також куповані консервативними заходами.  Б.Ф. Шевченко, М.М. Шуляренко, Д.В. Алейник та ін. розроблено схему: для повноти виключення секреції підшлункової залози за годину до дослідження в/в вводиться Квамател у дозі 40 мг до і після ЕРХПГ, в/в лосек 40 мг (чи інший блокатор протонної помпи), п/ш октрестатин 100 мг. Після дослідження в/в вводять 1 л розчину Рингера, фізіологічного розчину разом із спазмолітиками та анальгетиками, рекомендується холод на епігастральну ділянку, голодування. За необхідності (при збереженні больового синдрому) слід продовжувати застосування Квамателу в дозі 40 мг 2 рази на день та октрестатину в дозі 100 мг 1–2 рази на день упродовж 2–3 днів.
     Перфорація. Частота тієї, що зустрічається 0,57-0,58 %  і 0,3 %- 1,0 %  у групі ПСТ і до 4 % при проведенні попередньої ПСТ. Чинники ризику - попередній розтин, інтрамуральне введення контрасту і стан після резекції по Більрот-II. Класифікується на: перфорацію провідником, преампулярну перфорацію і дуоденальну (віддалену від соска) перфорацію. Перший і іноді другий вид перфорації може бути успішно пролікований шляхом активної аспірації у поєднанні з антибіотиками широкого спектру дії, 3-й вид найчастіше пізно діагностується і вимагає оперативного лікування.
     Перфорація зазвичай виявляється під час виконання папілотомії. Лікувальна тактика в таких випадках повинна залежати від конкретних обставин, не завжди при виявленні перфорації потрібне негайне оперативне втручання. При підозрі на перфорацію у будь-якому випадку необхідно вводити назобіліарний дренаж. Фахівці вважають, що перфорація, як правило, відбувається в тих випадках, коли папілотомія виконується з метою корекції якої-небудь структурної аномалії. Нерідко ендоскопісти не наважуються після виявлення перфорації продовжувати витягання каменя або установку стента. Проте адекватне дренування жовчних проток дозволяє в таких випадках обмежити розповсюдження інфекції в зачеревний простір. Нерідко перфорація затягується після забезпечення назобіліарного дренування і проведення курсу антибіотикотерапії. Дренування жовчних протоків необхідно продовжувати до тих пір, поки пацієнт не буде підготовлений до операції, в ході якої буде відновлена прохідність жовчних протоків.
     Холангіт і інші інфекційні ускладнення. Холангіт зустрічається в 0,57 %-0,87 %  випадків і 1,0 % у групі ПСТ. Холангіт зазвичай розвивається після введення контрастної речовини проксимальніше обтурованої ділянки жовчного протоку. Найчастіше він має місце в тих випадках, коли не вдається негайно забезпечити адекватний дренаж і відновити прохідність жовчних проток. Холангіт після виконання ЕРХПГ частіше розвивається у пацієнтів з стриктурами жовчних протоків, обумовленими ростом злоякісних пухлин, які локалізуються швидше проксимально, ніж дистально. Пацієнтам із стриктурами дистальних відділів протоків для встановлення діагнозу або для ендоскопічного дренування часто доводиться кілька разів проводити контрастування жовчовивідних шляхів, що збільшує ризик розвитку холангіту. Пацієнтам з механічною жовтяницею перед виконанням ретроградної холангіографії необхідно проводити курс лікування антибіотиками широкого спектру дії, але медикаментозна терапія не зменшує важливості забезпечення адекватного дренування. Також украй важливі адекватна дезинфекція ендоскопа і інших необхідних інструментів і догляд за ними. Описаний жовчний сепсис, викликаний Pseudomonas, якийрозвинувся унаслідок використання нестерильних розчинів. Чинниками ризику розвитку холангіту також є маленькі розміри гирла ВДС, механічна жовтяниця, не забезпечення адекватного відтоку жовчі.
     Методом профілактики є застосування антибіотиків. І хоча аналіз не продемонстрував переваг рутинного введення антибіотиків при ЕРХПГ, їх застосування цілком виправдане у осіб з холангітом або чинниками ризику його розвитку. Повинні застосовуватися антибіотики що покривають найбільш вірогідну флору жовчовивідних шляхів - грам негативні кишкові мікроорганізми, ентерококи і Pseudomonas. Найважливішу роль в профілактиці інфекційних ускладнень грає забезпечення стерильності використовуваних інструментів.
     Передозування седативных препаратів. Передозування седативних препаратів також є можливим ускладненням ЕРХПГ, оскільки всі ендоскопічні втручання, що проводяться при патології шлунково-кишкового тракту, супроводяться введенням седативних і знеболюючих препаратів.
     Аспірація. Аспірація шлункового вмісту хоч і рідко, але все-таки зустрічається. Пацієнти під час виконання йому ЕРХПГ тривалий час знаходяться в положенні лежачи, а увага асистента може бути сконцентроване виключно на введенні ендоскопа і інших маніпуляціях. Якщо при первинному введенні ендоскопа виявляється значна кількість шлункового вмісту, слід співвіднести ступінь вірогідності розвитку ускладнень з очікуваним позитивним ефектом при продовженні процедури. У випадках, коли виконання ендоскопічного дослідження украй важливе, проводиться промивання шлунку з евакуацією його вмісту, після чого асистент повинен з підвищеною увагою стежити за станом пацієнта.





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 1.942 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape