Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:
ПЕРЕЛОМ КІСТОК СТОПИ (ПРОДОВЖЕННЯ)

         Загальні особливості рентгенологичної діагностики переломів п’яткової кістки. Чітке розуміння механогенезу перелому, оцінка його типу – є безумовною умовою правильного лікування. Вони є можливими тільки при використанні спеціальних рентгенологічних проекцій і додаткового комп’ютерно - томографічного сканування.
    
Мал.262. Осколковий перелом надп’яткової і п’яткової кісток при падінні з висоти.

    Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно в двох проекціях, а для виявлення перелому опори надп’яткової кістки потрібно спеціально вкладати стопу. Рентгенодіагностика переломів п’яткової кістки інколи буває надзвичайно складною. Спостерігаються різноманитні картини – від тонкої, ледве помітної щілини до повного сплющення кістки при компресійних чи осколкових переломах; при цьому лінія перелома може проходити в різних напрямках і площинах, і кістка як би зверху вниз у вертикал ній площині розсікається і роздається в боки. На бокових рентгенограмах інколи не видно ні лінії перелома, ні зміщення відламків; інколи тільки ледве помітне переривання в структурному малюнку кістки  або, навпаки, темна звивиста смужка при нашаруванні одного фрагмента на інший. В інших випадках з’являється подвоєння нижнього контура кістки в середньому її відділі, внаслідок опускання медіального відламка вся кістка як би здавлена зверху вниз в середньому і задньому відділах, що є єдиним симптомом перелома.
     Враховуючи такі особливості в діагностиці переломів п’яткової кістки рекомендується робити аксиальні її знімки (хід променів зверху вниз при підошвенному положенні кістки). Для виключення можливих вивихів також необхідно оцінювати стан усіх трьох її суглобів в додаткових напівкосих проекціях.
    
Мал.263. Відривний перелом п’яткового горба

    На простій латеральній (бічній) рентгенограмі стопи можливо виявити кут між площиною задньої фасетки піднадпятковго суглобу і площиною верхнього краю п’яткового горба (т.зв. „кут Белера”, який в нормі =20-40°), хрестоподібний кут (т.зв. „критичний кут Гіссана”, який в нормі = 130° і демонструє кут нахилу контуру задньої суглобової фасетки піднадпяткового суглобу п’яткової кістки по відношенню до верхнього краю її переднього відділу, а при переломі – її центральну депресію або ящикоподібний тип зміщення відламків. Але цієї інформації інколи буває недостатньо для вибору адекватної тактики лікування через неможливість виявити ступінь зміщення відламків всередині суглобу. Через це, рентгенографія стопи в косій проекції Бродена (передньо- задня рентгенографія піднадпятковго суглобу під кутом 30-40° внутрішньої ротації кінцівки) може бути використана для більш детальної візуалізації суглобової поверхні заднього піднадпяткового суглобу. Рентгенограма стопи в передньо – задній проекції – для візуалізації зміщень в пятково – кубоподібному суглобі. Аксіальна (тангенціальна) рентгенограма в проекції Харріса допомагає оцінити напрямок первинної лінії перелому і ступінь втягування в неї заднього надпятково – п’яткового суглобу, ступінь зміщення латеральної стінки пятково\ї кістки і збільшення її ширини. Але, нажаль, правильне технічне виконання аксіальної рентгенограми в ургентному порядку не завжди вдається через присутність вираженого больового синдрому у хворого.
     Однак, навіть виконавши таку велику кількість рентгенологічних досліджень при переломі п’яткової кістки, провести коректну оцінку ступеня зміщення відламків не завжди є можливим.  Враховуючи це - КТ на сьогоднішній день є абсолютно необхідним і показаним дослідженням при таких пошкодженнях. Особлива цінність цієї техніки обстеження в її можливості демонструвати ступінь і напрямок зміщення фрагментів перелому в підп’ятковому та п’ятково- кубоподібному суглобах, або в них обох.
     Також, з допомогою КТ можливо візуалізувати зміщення латеральної стінки п’яткової кістки назовні і сискання (т.зв. “impingement”, стискання) сухожилків малогомілкових м’язів  та ікроножного нерву (n.suralis) між ним і верхівкою латеральної кісточки. Комп’ютерне сканування стопи в коронарній площину, яке використовується для візуалізації задньої і медіальної фасетки піднадп’яткового суглобу, виконують в положенні хворого на спині із зігнутою гомілкою до 40°   колінному суглобі, „зрізами” двох- трьохміміметрової товщини і з інтервалом в три міліметри.
     Сканування п’яти в аксіальній проекції виконується в положенні хворого на спині з розігнутою гомілкою і забезпечує достатню візуалізацію надп’ятково – кубоподібному суглобі. Сканування п’яти в сагітальній проекції виконується в положенні хворого на спині з розігнутим колінним суглобом і забезпечує добру візуалізацію задньої фасетки надп’яткового і –надп’ятково – кубоподібному суглобі.
     Результати комп’ютерної томографії заднього відділу стопи в сполученні з багато площинним рентгенологічним обстеженням дозволяють всебічно оцінити тип перелому, ступінь зміщення відламків, утягнутість суглобових поверхонь, і, таким чином, точно його класифікувати і внести можливі зміни в заплановану тактику лікування.
     Переломи переднього ряду кісток заплесна. Переломи човно-, кубо- і клиноподібних кісток виникають, як правило, внаслідок прямої травми – падіння на ногу тягара.
     Переломи човноподібної кістки. Як правило, це дія прямої сили – падіння важких предметів на стопу, але можуть бути і внаслідок непрямої травми – при надмірному згинанні стопи вона стискається і ламається горизонтально з вивихом кісткового фрагмента вперед. Треба розрізняти осколкові і компресійні переломи та відривні переломи горбчастості.
     При різкому скороченні заднього великогомілкового м’яза відривається її  горбистість у місці прикріплення сухожилка. При діагностиці перелома горбчастості човноподібної кістки необхідно пам’ятати про додаткову кістку – os tibiale externum. Значного зміщення відламків при переломах указаних кісток, як правило не буває, але вони послаблюють поздовжнє склепіння стопи. Часто мають місце компресійні переломи декількох кісток.
     Локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно у двох або трьох проекціях (при відриві горбистості). Інколи сесамовидну кісточку в цій ділянці стопи сприймають як перелом горбистості. Тому для диференціювання слід зробити порівняльну рентгенографію другої стопи, так як додаткові кісточки зустрічаються, як правило, на обох стопах.
     Переломи кубоподібної і клиноподібних кісток. Переломи частіше за все осколкові. Механізм травми – падіння важкого предмета на тил стопи, стискання колесом і тому подібне. Розрізняють ізольовані переломи цих кісток, а також переломи, сполучені з переломами і вивихами кісток передплесни і плесни. Значного зміщення фрагментів при переломі кубоподібної і клиноподібних кісток зазвичай не трапляється.Частіше ламається 1 клиноподібна кістка.
     Бувають випадки, коли не виявляють перелому клиноподібної кістки, тому інколи доводиться повторювати рентгенографію в іншій проекції. На рентгенограмі треба проводити диференційну діагностику з сесамоподібною кісточкою, розміщеною в сухожилку короткого малогомілкового м’яза, і додатковою (везалієвою) кісткою. Додаткові кістки на рентгенограмі мають рівні, не зазубрені контури, зустрічаються і на іншому боці, не співпадають по локалізації з набряком і точкою болючості.
     Переважна більшість переломів кісток передплесни належить до внутрішньосуглобових і може супроводжуватися вивихами і підвивихами.. Передбачити напрямок, в якому можуть зміщуватися відламки кісток передплесни при переломах, неможливо – наскільки різними вони бувають у кожному конкретному випадку.
     Переломи кісток плесна. Плеснові кістки ламаються далеко не рідко, але ці переломи часто клінічно проглядаються. Вони складають близько 2 % усіх переломів. Кістки плесна звичайно ламаються при прямій травмі – натисненні  (наїзд колесом автомобіля) або ударі важким предметом, чи падінні на тил ступні краю важкого предмета – стола, табурета, лома чи чогось іншого. Непрямий механізм пошкодження зустрічається рідко. рідше – її головки і основи.       Зустрічаються також відривні переломи горбистості V плеснової кістки, що є досить типовим явищем.
     Бувають переломи однієї або одночасно кількох кісток. Переломи часто уражують декілька кісток, причому лінії переломів проходять в різних місцях і в різних напрямках. Дещо рідше трапляються роздроблені переломи. Найчастіше переломи виникають у ділянці діафізу і шийки кістки плесна,

     
 Мал.264. Косі переломи шийок 11 і 111  Мал.265.Поперечний перелом середньої трети-
     плеснових кісток внаслідок прямої          ни діафіза 111 плеснової кістки з незначним
     прямої травми.                                            боковим зміщенням. Пряма травма - падіння
     лома на тил стопи.

          При переломі однієї або двох кісток значного зміщення відламків не буває, оскільки вони утримуються сусідніми непошкодженими кістками. Дуже несприятливим є зміщення відламків під кутом, відкритим як на підошву, так і на протилежний бік, оскільке звичайне буде тиснути на виступ неправильно зрощеної кістки і викликати біль. Таке трапляється особливо часто при переломах шийок кісток плесна.
     Велике практичне значення диференціально-діагностичного характера належить лоозерівській зоні перебудови кістки, яка, маючи на рентгенограмі вигляд світлої поперечної смужки з веретеноподібною кістковою мозоллю навкруги, не має нічого спільного з травматичним порушенням цілості кістки. На жаль, такі зміни, що уражують 11, рідше 111, 1V i V плеснові кістки, ще досить часто приймають за перелом, не враховуючи відсутність анамнестичних та клінічних даних.
     Характер перелома, ступінь зміщення і число пошкоджених кісток уточняють на рентгенограмах, виконаних в двох проекціях: тильно-підошвенній і косій ( пронація стопи під кутом 45-50°).
    
Цей перелом необхідно диференціювати з самостійним ядром скостеніння і позакомплектними кістками, які тут спостерігаються.

    а б в г

    Мал.266. Пошкодження горбчастості V плеснової кістки: а – знімок у косій поекції, відрив горбчастості V плеснової кістки з розходженнім відламків; б – Ядро скостеніння основи V плеснової кістки і поперечна щілина перелома (схема); в, г – перелом основи і остеоапофізеоліз горбчастості V плеснової кістки.
    
     Переломи фаланг пальців. Зустрічаються в 1,5 % випадків по відношенню до всіх переломів. Виникають внаслідок прямої травми (падіння тягаря на пальці стопи). Частіше пошкоджуються дистальні і проксимальні фаланги. Переломи середніх фаланг – явище рідкісне. Переломи , як правило, поперечні, косі, поздовжні, але можуть бути осколковими і роздробленими, особливо при пошкодженнях кінцевих фаланг.Найчастіше трапляються переломи фаланг 1 пальця, що супроводжується піднігтьовою гематомою.  Значного зміщення фрагментів, як правило, не спостерігається, так як тяга сильних мєзів тут відсутня. Виключення складають переломи основних фаланг, при яких відламки зміщуються під кутом, відкритим у тильний бік. Особливо різко вираженим буває зміщення відламків при переломах основної фаланги великого пальця. Досить часто спостерігаються також внутрішньосуглобові відривні переломи країв епіфізів. Частим ускладненням перелома є вивих фаланги.  Клінічні симптоми перелому підтверджують рентгенологічно.
                             

     Мал.267. Косий внутрішньосуглобовий     Мал.268. Відривний перелом горбчастості
     перелом основи основної фаланги                нігтьової фаланги 1 пальця, пряма трав-
     V пальця стопи, пряма травма – удар           ма, удар твердим тупим предметом.
     краєм твердого тупого предмета.

    Переломи сесамоподібних кісток стопи, де вони значно менше захищені, чим на верхній кінцівці, навпаки, спостерігаються значно частіше, чим на кисті. Розпізнання їх – виключно справа рентгенології. Механогенез їх утворення, як правило, пряма травма. Порушення цілістності сесамоподібних кісток не треба плутати з їх вродженим розщепленням. Краї відламків нерівні, зазубрені, в той час, як при подвійних сксамоподібних кістках краї кісток рівні, гладкі.
     Особливості діагностики в дитячому віці. Не зайве ще раз нагадати про нормальні утворення, які помилково можливо рзцінити як травматичні пошкодження. Точки скостеніння горбчастості V плеснової кістки розміщені по її довжині, в той час як площина перелома завжди пересікає основу кістки в поперечному напрямку. Слід пам’ятати про додаткові кістки, що зустрічаються найчастіше в кістках стопи – os tibiale externum в медіальному відділі човноподібної кістки і os trigonum в задньому відділі надп’яткової кістки, які інколи трактують як відрив кісткового фрагмента.
                     

     Мал.269. Додаткова точка скостенін-            Мал. 270.Додаткова точка скостеніння
     ня човноподібної кістки.                                   в задньому відділі надп’яткової кіст-
     ки у дитини 12 років.

            Особливості спортивної травми. Переломи надп’яткової кістки – частіше за все зустрічаються переломи в області заднього відростка. Механізм перелома – черезмірне підошвенне згинання. При цьому задній відросток надп’яткової кістки впирається в край великогомілкової кістки і відламується. Часто трапляється також фрагментарний перелом великогомілкової кістки. Цей вид травми характерний для плигунів у довжину, плигунів у висоту, футболістів, плигунів з трампліна.
     Механізм перелома шийки надп’яткової кістки – черезмірне тильне згинання стопи. Також характерний для плигунів у довжину і мотогонщиків. В момент травми область шийки надп’яткової кістки впирається в передній край великогомілкової кістки і розколюється.
     Компресійні переломи тіла зустрічаються, як правило у альпіністів і мотогонщиків. Механізм травми – удар по підошвенній поверхні або падіння на прямі ноги.
     Переломи п’яткової кістки – бувають у гімнастів, альпіністів та мотогонщиків, як правило це наслідок невдалого падіння з висоти.
     Ізольований відривний перелом п’яткового горба, як правило, спостерігається у гімнастів при виконанні зіскоків.
     Переломи човноподібної кістки – частіше за все відривні переломи горбка човноподібної кістки. Механізм – некоординоване скорочення м’язів гомілки при виконанні стрибків у воднолижників, плигунів з трампліна і двоєборців.
    
Мал.280. Поперечний перелом V плеснової  без зміщення фрагментів.
    

          Переломи плеснових кісток – рідко наслідок прямої травми (падіння тягаря у важкоатлетів або удар в область дистального відділа стопи у футболістів), частіше – результа непрямої травми (підвертання стопи у бігунів або лижників при стрибках з трампліна).
     Переломи пальців – наслідок, як правило, прямої травми – падіння тягаря (у альпіністів і важкоатлетів), а також удара твердим предметом (наприклад, у хокеїстів, при ударі ногою по м’ячу, при наступанні супротивника на ногу і тому подібне).  Частіше пошкоджується основна фаланга 1 пальця.
     Загальні особливості діагностики та причини помилок при вивченні рентгенограм стопи (див. мал.281-282).

  1. Полоса суперпозиції (ефект Mach), що може імітувати перелом;
  2. Os tibiale externum – поза комплектна човноподібна кістка, що розміщується в сухожилку заднього великогомілкового м’язу, може розвиватися на основі з’єднувальної або хрящоподібної тканини, може бути представлена в повній або рудиментарній формі, інколи має вигляд конгломерату дрібних вапнякових включень в хрящовій основі, зустрічається з частотою 10%, можливий перелом цієї кістки;


     Мал.281. Схематичне зображення джерел помилок при вивченні рентгенограм стопи – пряма проекція (означення в тексті).
    
     Мал.282. Схематичне зображення джерел помилок при вивченні рентгенограм стопи – бічна проекція (означення в тексті).

     

  1. Os cuboideum secundarium (?), поза комплектна кістка, рентгенологічно не доказана, описана Pfitzner в 1891 році як анатомічна гіпотеза;
  2. Os subfibulare, найбільш вірогідно є додатковим ядром скостеніння у верхівці кісточки;
  3. Вставна кістка між зовнішньою кісточкою і надп’ятковою кісткою;
  4. Os peroneum, позакомплектна кубоподібна кістка, може бути сесамоподібною кісткою в сухожилку довгого малогомілкового м’язу, описані подібні утворення в якості кісткових фрагментів при переломах плеснової кістки (Gnilka), як прояв звапненого перитендиніту (Dittert);
  5. Персистуючий апофіз основи 5-ї плеснової кістки;
  6. Додатковий епіфіз 5-ї плеснової кістки, імітує перелом;
  7. Os calcaneocuboideum laterale, додаткова кістка, можливо, це утворення є персистуючим апофізом латерально-верхнього краю п’яткової кістки або прилягаючим краєм кубоподібної кістки;
  8. Os subtibiale, додаткова надп’яткова кістка, зустрічається в 14%, може бути непостійним персистуючим ядром скостеніння медіальної кісточки, спостерігається в одній або в обох кінцівках, при однобічній локалізації необхідно диференціювати з переломом;
  9. Os sustentaculi, позакомплектна кістка, часто викликає нерізкий больовий синдром;
  10. Os supratalare, на цій схемі розміщується на шпорі надп’яткової кістки, необхідно диференціювати зі звапненням надп’ятково – п’яткової зв’язки;
  11. Шпора (виступ) надп’яткової кістки;
  12. Os supranaviculare, додаткова кістка, необхідно диференціювати з персистуючим апофізом човноподібної кістки, при множинних кісткових включеннях треба виключити остеохондропатію та остеохондроз;
  13. Стресовий перелом п’яткової кістки;
  14. Os trigonum, позакомплектна кістка, може складатися з декількох чатин, може асимілюватися з п’ятковою кісткою;
  15. Кістковий фрагмент заднього відростку надп’яткової кістки або поза комплектної кістки оs trigonum;
  16. Os intercuneiforme dorsale, поза комплектна кістка;
  17. Позакомплектний рудимент великого пальця стопи;
  18. Os cuneometatarsale ?? dorsale, додаткова кістка, персистуючий дистальний апофіз проміжної клиноподібної кістки, травматичний кістковий відламок;
  19. Os intermetatarsale ?, поза комплектна кістка, зустрічається в 1-8%, може мати перелом, необхідно диференціювати зі звапненням м’язу або сухожилку, а також кровоносної судини;
  20. Сесамоподібні кістки, інколи зустрічаються переломи і асептичні некрози цих кісток;
  21. Роздвоєна сесамоподібна кістка, може мати вроджене походження або бути наслідком перелому або юнацької остеохондропатії;
  22. Так звана os accessorium supracalcaneum, може бути наслідком подвоєння додаткового ядра заднього відростку надп’яткової кістки, зміщенням поза комплектної кістки os trigonum або звапненням п’яткової сухожилкової сумки;
  23. Os calcaneus secundarium, позакомплектна кістка, необхідно диференціювати з переломом переднього відростку п’яткової кістки і з іншою поза комплектною кісткою – os tibiale externum;
  24. Маленька кісткова кіста; кісти можуть бути множинними, необхідно диференціювати з кістозною перебудовою при хронічному поліартриті, сирінгомієлії та інших захворюваннях скелету;
  25. Пересікання конурів плеснових кісток не треба плутати з переломами;
  26. Os cuneiforme bipartite, роздвоєння клиноподібної кістки, спостерігається тільки в медіальній клиноподібній кістці, зустрічається в 0,3%;
  27. Шпора на задній поверхні п’яткової кістки, характеризує звапнення ахілового сухожилку, як правило – двобічна, розвивається у страшої вікової групи, при однобічному процесі необхідно думати про запальну природу бурситу;
  28. Os talotibiale, наявність її дискутується, скоріше за все це дрібний кістковий відламок або вільне внутрішньосуглобове тіло;
  29. Екзостоз  - атипова форма заднього відростку п’яткової кістки;
  30. Шпора п’яткової кістки, як правило, локалізується біля медіального краю п’яткової горб частості і розвивається повільно; може бути результатом запалення синовіальної п’яткової сумки або є наслідком дегенеративних процесів при вроджених порушеннях розвитку стопи, таких як плоскостопість, кінська стопа та інш.;
  31. „Os Vesalianum”, поза комплектна кістка, що зустрічається рідко, спочатку була описана як сесамоподібна кістка в сухожилку m. peroneus.

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
1
10.01.2010
ЕГОР
   З НОВИМ РОКОМ ВАС! ДЯКУЮ ЗА ВАШУ ПРАЦЮ!

   Дякую!
Admin-group.
26.10.2011
Олександр
   дякую!
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.262 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape