Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК СТОПИ.

     

Переломи кісток стопи. Переломи кісток стопи трапляються відносно часто і становлять близько 25 – 30 % усіх переломів. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми і тому в 74 % випадків ( за І. Л. Крупко ) локалізуються в ділянці пальців стопи, в 22 % - у ділянці плесна. Рідше зустрічаються переломи кісток заплесна.
    

 
 а,б,в
Мал. 254.
Рентгенограми стопи: а – пряма; б – коса; в – бічна проекції (1 – п’яткова кістка; 1а – горб п’яткової кістки; 1б – опора п’яткової кістки; 2 – надп’яткова кістка; 2а – тіло; 2б – шийка надп’яткової кістки; 2в – задній; 2г – латеральний відростки надп’яткової кістки; 3 –головка надп’яткової кістки; 4 – човноподібна кістка; 5 – горбистість човноподібної кістки; 6 – кубоподібна кістка; 7 – горбистість; 7а – борозна кубоподібної кістки; 8 – медіальна; 9 – проміжна; 10 – латеральна клиноподібні кістки; 11 – латеральна; 12 – медіальна поверхні плеснової кістки; 13 – горбистість основи 1 плеснової кістки; 14 – горбистість основи V плеснової кістки; 15 – головки плеснових кісток; 16 – сесамоподібні кістки; 17 – проксимальні; 18 – середні; 19 – дистальні фаланги; 20 горбистість дистальних фаланг). Штриховою лінією позначений поперечний суглоб стопи, пунктирною – заплесно-плесневі суглоби. Заштрихована пазуха заплесни. Кут склепіння стопи – a, висота стопи – h.

           Для діагностики пошкоджень стопи, окрім знімків у стандартних проекціях, часто виконують рентгенограми в косих і інших спеціальних проекціях. Недостатньо формального виявлення перелома тієї чи іншої кістки, треба пам’ятати, що стопа являє собою систему кісток, які виконують загальну важливу функцію.
    
     Переломи надп’яткової кістки бувають досить рідко і становлять близько  0,5 % переломів кісток стопи. Вони відносяться до групи важких переломів. Найчастіше трапляються переломи шийки надп’яткової кістки, рідше – її тіла і дуже рідко – заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми – падіння з висоти на стопи ( або у випадках опори на п’яти, або при черезмірному згинанні стопи в тильному чи підошвенному напрямі ). У першому випадку виникає компресійний перелом тіла надп’яткової кістки, в іншому -–перелом шийки, який може ускладнитись вивихом тіла надп’яткової кістки назад.

        
     Мал.255. Поперечний перелом тіла       Мал.256. Компресійний перелом тіла надп’яткової
     надп’яткової кістки.                                 кістки – деформація щілини гомілкостопного
                                                    суглоба,в м’яких тканинах дрібні кісткові  осколки.
    
     Механогенез - під час падіння з перерозігнутою стопою шийка надп’яткової кістки впирається у передній суглобовий край великогомілкової і за типом зрізування ламається в місці прикладення сили. При цьому шийка може ламатись без зміщення або із зміщенням головки надп’яткової кістки вперед, рідко – з вивихом її тіла назад. Під час падіння на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток надп’яткової кістки. Якщо сила діє на стопу по осі кінцівки, виникає перелом або компресія тіла кістки.
     Якщо надп’яткова кістка, при вказаних механізмах травми, не ламається, тиск ваги тіла передається  (через кістки гомілки і надп’яткову кістку) на сусідні кістки стопи – човноподібну, п’яткову, клиноподібні і перші три плеснові кістки і тоді можливі переломи кожної із перерахованих кісток.
     Клінічно інколи важко встановити діагноз перелому надп’яткової кістки, особливо її компресійного перелома, оскільки ці симптоми характерні також для інших пошкоджень і переломів гомілко – стопного суглоба. Тому в цих випадках слід провести рентгенографію у двох проекціях. Для диференціальної діагностики перелому заднього відростка надп’яткової кістки і сесамовидної кісточки трикутної форми (os trigonum ) вдаються до порівняльної рентгенографії іншої стопи. Краї додаткової кісточки, на бокових рентгенограмах, завжди рівні, гладкі, з плавним переходом однієї грані в іншу. Фрагмент при ізольованому переломі має нерівні, зубчасті контури. При переломах відсутня тонка пластинка кортикального шару з боку зламу, для заднього відламка також характерна відсутність фасетки на надп’ятковій кістці і, головне, завжди має місце локальний біль при натисканні. На користь перелома свідчить також злиття фрагмента, в процесі консолідації, з основною кісткою, якщо це злиття взагалі трапляється, і в результаті травми не залишається псевдоартроз.

         Не слід забувати, що частим ускладненням переломів надп’яткової кістки є схильність до асептичного некроза. До половини всіх переломів шийки надп’яткової кістки ускладнюються омертвінням тіла з відповідними важкими функціональними наслідками у труднощами при лікуванні.
      
     Мал.257. Перелом заднього відростка         Мал. 258.Перелом латерального від-
           надп’яткової кістки.                                       ростка надп’яткової кістки.


Мал.259. Перелом п’яткової кістки при падінні з висоти. Видно лінію перелома, а також деформацію кістки при порушенні структурного малюнка.

Переломи п’яткової кістки складають до 60% пошкоджень кісток предплесни і 2-4 % від усіх переломів кісток скелету. В залежності від механізму травми, переломи п’яткової кістки часто сполучені з іншими переломами кісток стопи, проксимального эпіметафізу кісток гомілки, проксимального відділу стегна і вертлюгової западини, нижньо-грудного або верхньо-поперекового відділів хребта, як „слабих місць” в ланцюгу переломів. Розрізняють два основних вида переломів п’яткової кістки: поза суглобові та внутрішньосуглобові.
Класифікація. Переломи п’яткової кістки завжди класифікували в залежності від того, чи має місце пошкодження піднадп’яткового суглобу чи ні. В цьому випадку, коли піднадп’ятковий суглоб пошкоджений – переломи розділяють в залежності від ступеня і типу його пошкодження. Це основне поняття дуже важливе, так як при непошкодженому піднадп’ятковому суглобі прогноз без застосування оперативного лікування, як правило, задовільний. Всі переломи з пошкодженням піднадп’яткового суглобу розділяються на чотири типи таким чином:

    Тип  А - прості  переломи,  які складаються з двох фрагментів і діляться на:
     1. відривний перелом, т.зв. “відкритий вутячий дзьоб“;
     2. перелом сустентакулярного відростку (sustentaculum tali ossis calcanei);
     Тип В - осколковий перелом з язикоподібним фрагментом задньої суглобової фасетки піднадп’яткового суглобу, які діляться на:
     1. переломи із залученням тілько задньої фасетки піднадп’яткового суглобу;
     2. переломи із залученням як задньої фасетки піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.
     Тип  С - осколкові переломи з центральною депресією (втисканням) задньої суглобової  фасетки  піднадп’яткового суглобу, які діляться на:
     1. переломи із залученням тілько задньої фасетки піднадп’яткового суглобу;
     2. переломи із залученням як задньої фасетки піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.
     Тип  D – багатоосколкові,  т.зв. “вибухові” переломи з руйнуванням як піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.

     Механізм пошкодження. Вони найчастіше виникають під час падіння з великої висоти на п’яти (наприклад, у робітників будівельних професій чи виплигуванні з вікон по тій чи іншій причині) і супроводжуються дуже значними пошкодженнями кістки то на одному боці, то з обох боків.
    
     Мал.260. Перелом п’яткової кістки при падінні з висоти. Лінія перелома парадоксальна – у вигляді смужки затемнення, а не просвітлення.

    Однак слід пам’ятати, що подібні пошкодження, хоча і менш виражені, можуть утворитися і при падінні з незначної висоти, тоді про можливість перелома не думають, діагноз залишається не встановленим або встановлюється неправильно – переломи кісточки чи кісточок.  Одночасно бувають переломи обох п’яткових кісток разом з іншими кістками скелета  (гомілки, стопи, таза тощо). Можуть зустрічатися і переломи від прямої дії травмуючої сили. Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) трапляються відривні переломи п’яткового горба в місці кріплення п’яткового сухожилка. Але не слід забувати, що у дітей може бути варіант розвитку горба п’яткової кістки у вигляді декількох точок скостеніння. При прямій травмі можуть виникати різноманітні переломи, включаючи роздроблення кістки (горизонтальні, “дзьоб качки” тощо)
     Механогенез перелому п’яткової кістки такий – удар, як правило, доводиться по горбку, який повернутий вниз і назовні, що має місце при розгинанні і пронації стопи, але не при згинанні і супінації. Ці переломи досить різноманітні, не стандартні, і кожний випадок перелома п’яткової кістки являє собою індивідуальні особливості.
     Розрізняють поздовжні, поперечні (вертикальні), позасуглобові і внутрішньосуглобові переломи опори надп’яткової кістки, п’яткового горба і тіла п’яткової кістки. Найбільш часто зустрічаються переломи заднього відділа п’яткової кістки, розміщеного між місцем прикріплення п’яткового сухожилка і задньою суглобовою поверхнею п’яткової кістки.
     Горизонтальний перелом заднього відділа п’яткової кістки може виникнути від сполучення травми і різкого скорочення ікроножного м’яза. Під дією тяги останнього відламок зміщується в проксимальному напрямку. Часто при різкому некоординованому скороченні ікроножного м’яза може виникнути відрив п’яткового горба (відривний перелом).
     Характер і ступінь зміщення відламків залежать від сили, що діє під час травми, тяги п’яткового сухожилка та коротких згиначів пальців стопи. При тяжких переломах п’яткової кістки зникає склепіння стопи, п’ятковий горб зміщується догори, виникає інконгруентність суглобових поверхонь. Найсприятлівишими є крайові (ізольовані) переломи п’яткового горба і опори надп’яткової кістки. Крайові переломи п’яткової кістки, як правило, не супроводжуються значним зміщенням відламків, за винятком п’яткового горба, який може зміщуватися догори.
     Позасуглобові переломи. По даним літератури, приблизно 25% переломів п’яткової кістки  - позасуглобові.
     Перелом підошвенної поверхні бугра п’яткової кістки. Переломи цієї локалізації мають гарний віддалений прогноз. Це досить рідкі пошкодження, які характеризуються невираженою локальною болючістю при осьовому навантаженні на кінцівку і при місцевій пальпації, незначними підшкірними крововиливами або набряком в підошвенній ділянці п’яти, які можуть з’явитися через декілька днів після травми. Активні і пасивні рухи в гомілкостопному суглобі можуть бути збережені в повному об’ємі.
    
Механізм пошкодження. В основному такі пошкодження постраждалі отримують при падінні з незначної висоти (до 1  м) на п’яту або внаслідок прямого удару по  п’яті. Рентгенографічне обстеження потерпілого обов’язково повинно включати латеральну (бічну) і аксиальну (тангенціальну) рентгенографію заднього відділу стопи. Ці переломи дуже рідко бувають зі зміщенням, яке, частіше за все, виявляється у фронтальній площині в медіальний або латеральний бік.

    
     Мал.261. Рентгенограми п’яткової  кістки в бічній і аксіальній проекціях. Поздовжня тріщина     п’яткової кістки.
    
     Відривний (авульсивний) перелом горба п’яткової кістки. Механізм пошкодження. Різке, сильне, некоординоване скорочення трьохголового м’язу гомілки в сполученні з падінням на підошвенну ділянку п’яткового горба і є основним механізмом виникнення такого типу пошкодження. Під дією тяги м’язів відірваний відламок зміщується проксимально. Прикріплення до верхівки горба п’яткової кістки одного із самих сильних сухожилків – п’яткового сухожилка досить сильного трьохголового м’язу гомілки визначає відривний характер перелому такої локалізації.
     Рентгенологічна діагностика. При підозрі на відривний характер перелому – рентгенологічне дослідження хворого обов’язково має включати бокову (латеральні) та аксіальну (тангенціальну) рентгенографію п’яти.

     Класифікація. Існує три основних типів відривних переломів горба п’яткової кістки.

  1. з великим по величині відірваним фрагментом;
  2. з малим по величині відірваним фрагментом;
  3. з фрагментацією відірваного відламку.

                             Внутрішньо суглобові переломи п’яткової кістки
 

75% переломів п'яткової кістки є внутрішньосуглобових. Внутрішньосуглобові переломи п'яткової кістки становлять 2% від усіх переломів кісток скелета і 60% всіх переломів передплесна. У 10% випадків є відкритими і в 10% супроводжуються компартмент-синдромом. У 15% випадків є двостороннє ушкодження, а в 25% супроводжується каскадними ушкодженнями кісток скелета.
 Основними механізмами травми є падіння з висоти і ДТП.
 Первинна лінія перелому визначається тиском таранної кістки і проходить через кут Гіссана, задню суглобову фасетки і утворює передньо-медіальний і задньо-латеральний фрагменти.


Мал.262. Первинна лінія перелому пяткової кістки

При продовженні дії травмуючої сили спостерігається розколювання п'яткової кістки на 6 фрагментів ефект «колуна»:

  1. переднє-медіальний
  2. переднє-латеральний
  3. сустентекулярний
  4. фрагмент латеральної стінки
  5. фрагмент задньої суглобної фасетки
  6. фрагмент бугра п'яткової кістки.
                                                                
Мал. 263. Вторинні лінії переломів з утворенням 6 фрагментів

Високоенергетична травма призводить до виникнення ефекту «колуна» і зміщення відламків. У результаті відбувається розширення п'яткової кістки, її вкорочення і виступання зовнішньої стінки по латеральному краю. Високоенергетична травма призводить до утворення 2-х типів переломів: язикообразного і депрессінного перелому з депресією задньої суглобної фасетки.
                            
Мал.264. Переломи пяткової кістки зі зміщенням уламків

Візуалізація кісткових ушкоджень передбачає проведення рентгенологічного обстеження в чотирьох стандартних проекціях:
  1. латеральна проекція
  2. аксіальна проекція
  3. коса проекція Броді
  4. передньо-задня проекція стопи
За допомогою передньо-задній проекції стопи оцінюється конгруентність в п'яткової-кубовидної суглобі. На рентгенограмі в латеральної проекції визначаються кути Белера  і Гіссана, а також оцінюється дісконгруентность підтаранний суглоба за рахунок ротації або ступенеобразно деформації.
           
                                  а                                                                            б                                                                                     в
Мал. 265.: а-рентгенограмма стопи в передньо-задній проекції; б- кут Белера; в - кут Гіссана



Проекція Бродена: 30 ° внутрішньої ротації з підошовним згинанням стопи під 40 °, 30 °, 20 ° і 10 °. На рентгенограмах у цій проекції оцінюється конгруентність у підтаранний суглобі.
                               
                                                                                   а                                                                                            б

Мал.266.: а- методика виконання рентгенографії в проекції Бродена; б - проекція Бродена - дісконгруентність в піднадпятковому суглобі
 
Комп'ютерна томографія є стандартним дослідженням для пацієнтів з переломами п'яткової кістки і виконується в 3 стандартних проекціях: сагітальній, коронарної та аксіальній.

                                                       
Мал.267.Напрямок зрізів КТ

Мал.268.Картина переломів пяткової кістки при КТ в 3-х проекціях

Комп'ютерна 3D-реконструкція, не має вирішального значення у визначенні подальшої тактики лікування.
    
Мал.269. Компютерна 3-D реконструкція стопи
 
Найбільш сучасної є комп'ютерно-томографічна класифікація Sanders, яка в Україні поки не може знайти практичного застосування, оскільки КТ при таких пошкодженнях практично не виконується. В основу класифікації покладено розташування первинної лінії перелому, яка проходить по підтаранний суглобу і кількість фрагментів.
                                                          
Мал.270.  Класифікація Sanders переломіа пяткової кістки

     Відривний перелом передньо-латерального відростку п’яткової кістки з пошкодженням суглобої фасетки п’ятково-кубоподібного суглобу.
     Механізм пошкодження. Такий тип перелому виникає внаслідок фосованого підошвенного згинання та пронаційного руху стопи. В цілому такий механізм травми призводить до розтягнення та розриву зовнішніх зв’язок гомілковоступневого суглобу, але в дуже рідких випадках – до сильного натягування біфуркаційної зв’язки та відриву передньо-латерального відростку п’яткової кістки, до якого вона прикріплюється. Відірваний фрагмент є внутрішньо суглобовим та залучує суглобову фасетку п’ятково-кубоподібного суглобу. Прикріплення до верхівки передньо -латерально відростку дуже міцної біфуркаційної зв’язки обумовлює відривний характер такого виду перелому.
     Рентгенологічна діагностика. Звичайна латеральна (бічна) рентгенографія стопи та косо-латеральна передньо - задня рентгенографія стопи в проекції Ішевуда з кутом про нації стопи 15° - дають достатню просторову уяву про величину, ступінь зміщення відірваного відламку та ступінь втягування п’ятково-кубоподібного суглобу.
     Механізм пошкодження. В цілому внутрішньо суглобові переломи такого типу виникають внаслідок високо енергетичних травм, внаслідок прямої дії руйнуючої сили на п’яту внаслідок падіння з висоти (ката травми), або дорожньо-транспортних пригод. Під дією сили вагового навантаження тіла людини на стопу, за рахунок втискання тіла надп’яткової кістки в тіло п’яткової кістки і сили супротиву грунту, утворюється первинна лінія перелому. Лінія перелому починається в точці імпакції надп’яткової кістки в п’яткову, на рівні кута Гіссана, і продовжується через суглобову поверхню задньої фасетки піднадпяткового суглобу – назад і медіально. Продовження дії руйнуючих сил на п’яту приводить до зменшення висоти п’яткової кістки і її розширення, ще більшому зміщенню відламків і виникненню вторинних ліній перелому з утворенням мінімум шести основних кісткових фрагментів, чотири з яких є суглобовими і несуть вагове навантаження:

  1. поза суглобовий фрагмент п’яткового горба;
  2. поза суглобовий фрагмент зовнішньої стінки п’яткової кістки;
  3. суглобовий, що несе навантаження, латеральний фрагмент задньої фасетки п’яткової кістки;
  4. суглобовий медіальний фрагмент, що несе навантаження, який включає частину задньої фасетки п’яткової кістки та її сустентакулярного відростку (sustentaculum tali ossis calcanei);
  5. передньо-латеральний фрагмент, що несе навантаження, який включає в себе частину фасетки пятково-кубоподібного відростку;
  6. медіальна частина переднього відростку п’яткової кістки, яка є фрагментом фасетки пятково-кубоподібного суглобу і яка несе навантаження.

    В основному, всі утворені кісткові фрагменти п’яткової кістки формують два основних типа переломів, які візуалізуються на стандартних латеральній (бічній) рентгенограмі стопи у вигляді т.зв. „ящикоподібного” і „центрально-депресійного” (Essex-Lopresti Р, 1952).
     Перелом з пошкодженням заднього суглобового фасета під таранного суглобу сістки п’яти
     Механізм пошкодження. В основному внутрішньосуставні переломи такого типу виникають унаслідок високоенергетичних травм, в результаті прямої дії руйнуючої сили на п'яту унаслідок падіння з висоти (кататравмы), або дорожньо-транспортних подій. Під дією сили вагового осьового навантаження тіла людини на стопу, за рахунок вдавлювання тіла таранної кістки в тіло кістки п'яти і сили опору грунту, утворюється первинна лінія перелому. Лінія перелому починається в точці импакции таранної кістки в п'яту, на рівні кута Гиссана, і продовжується через суглобову поверхню заднього фасета підтаранного суглоба – назад і медіальний. Продовження дії руйнуючих сил на п'яту приводить до зменшення висоти кістки п'яти і її розширення, ще більшого зсуву відламків і виникнення вторинних ліній перелому з освітою мінімум шести основних кісткових фрагментів, чотири з яких є   суглобовими і несуть вагове навантаження:
     1 -позасуглобовий фрагмент горба п'яти;
     2 -позасуглобовий фрагмент зовнішньої стінки кістки п'яти;
     3 -суглобовий, несучий навантаження, латеральний фрагмент заднього фасета кістки п'яти;
     4 - суглобовий медіальний фрагмент, несучий навантаження, який включає частину заднього фасета кістки п'яти і її сустентакулярного відростка (sustentaculum tali ossis calcanei);
     5 - передньо-латеральний фрагмент, несучий навантаження, який включає частину фасета п'ято-кубоподібного суглоба;
     6 - медіальна частина переднього відростка кістки п'яти, яка є фрагментом фасета п'ято- кубоподібного суглоба і несуча навантаження.
     В основному, всі освічені кісткові фрагменти кістки п'яти формують два основні типи переломів, які візуалізуються на стандартній латеральній (бічний) рентгенограмі стопи у вигляді т.з. “языкоподобного” і “центрально-депресивного” (Essex-Lopresti Р, 1952).





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.064 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape