Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПОШКОДЖЕНЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

         Нижня кінцівка складається з пояса нижньої кінцівки (тазовий пояс) і вільної нижньої кінцівки (стегно, гомілка, стопа). Тазовий пояс має в своїй основі кістковий таз, який з’єднується з крижом малорухомим крижово – клубовим суглобом і тим самим обмежує рухомість нижніх кінцівок, забезпечуючи виконання ними опорної функції. Розрізняють переломи проксимального кінця, діафізу і дистального кінця стегнової кістки. Переломи стегнової кістки належать до тяжких травм, які часто супроводжуються травматичним шоком, кровотечею, зокрема при відкритих переломах.
     ПЕРЕЛОМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ
     Переломи проксимального кінця стегнової кістки за локалізацією ділять на переломи: 1) головки; 2) шийки (субкапітальний або епіфізеоліз у дітей, трансцервікальний, базальний); 3) вертлюжної ділянки (ізольовані переломи вертлюга, черезвертлюжні, міжвертлюжні).
     Цей поділ характеризує умови зрощення переломів проксимального кінця стегнової кістки. Переломи головки і шийки стегнової кістки мають негативну травматологічну характеристику: 1) внутрішньосуглобовий перелом і відламки обмиваються синовіальною рідиною; 2) окістя шийки не має остеогенного шару клітин; 3) порушується кровопостачання головки; 4) мала площа стикання відламків.
     Кульшовий суглоб. По формі з’єднуючих поверхонь кульшовий суглоб відноситься до кульоподібно-чашоподібних. В ньому можливі рухи навкруги трьох осей, однак рухомість в ньому менша, ніж в кульоподібному (плечовому), так як вертлюгова западина з вертлюговою губою обхвачує головку стегна більш чим наполовину. Навкруги фронтальної осі можливе згинання і розгинання. Найбільше згинання (до 118 – 121°) можливо при зігнутій в колінному суглобі гомілці (при розігнутому колінному суглобі згинання до 84 – 87°). Розгинання в кульшовому суглобі не перевищує 13°. Навкруги сагитальної осі відведення і приведення здійснюються на 80 – 90°. Навкруги вертикальної осі обертання головки стегнової кістки можливо на 40 – 50°. Загальний об’єм рухів в кульшовому суглобі обмежується не тільки сильними зв’язками, а і сильними м’язами, що знаходяться навкруги нього.
     Переломи кісток кульшового суглоба в основному утворюються в результаті непрямої травми (падіння з великої висоти або з висоти власного зросту), рідше – внаслідок безпосередньої дії твердого тупого предмета і локалізуються переважно в проксимальному відділі стегнової кістки, який складається з головки і шийки, що з’єднуються під кутом з областю трохантерів. Наявність кута приводить до того, що анатомічна і механічна осі не співпадають навіть при фізіологічному положенні кістки, а це, в свою чергу, суттєво впливає на топографію силових напружень у верхньому відділі кістки.
     Суттєвий вплив на частоту переломів в області шийки здійснюють її інволютивні зміни: в зрілому віці шийка має вигляд усіченої призми з великою верхньою основою. В похилому і старечому віці вона набуває форми усіченого конуса, вершиною зверненого у бік головки. В цих вікових групах спостерігається також звуження шийки в проксимальному напрямі. Вказані інволютивні зміни, а також віковий остеопороз губчастої речовини знижують міцність шийки і призводять до більш частих переломів.
     Кульшовий суглоб утворений головкою стегнової кістки і вертлюговою западиною тазових кісток. Головка стегнової кістки на 2\3 являє собою кульоподібну поверхню, а вертлюгова западина на 2\3 виповнена суглобовою поверхнею. Суглобова сумка на тазовій кістці приєднується по периметру вертлюгової западини, на стегновій кістці – спереду вздовж міжвертлюгової лінії, позаду – всередину від міжвертлюгового гребеня, так що значна частина шийки знаходиться
всередині суглобової капсули.

    
     Мал.154. Рентгенограми кульшового суглоба: а 1 – в прямій задній проекції без ротації; а 2 – з ротацією стегна; б – в бічній з відведенням стегна; в – без відведення в суворо бічній ( 4 – півмісяцева поверхня кульшової западини; 6 – верхня передня клубова ость; 7 – півмісяцеів вирізка клубової кістки; 8 – нижня передня клубова ость; 17 – нижня гілка лобкової кістки; 18 – “фігура сльози”; 18 а – ямка кульшової западини; 18 б – стінка малого таза; 19 – “фігура півмісяця”; 22 – сідничний горб; 29 – передній край кульшової западини; 30 – задній край кульшової западини; 31 – головка стегнової кістки; 32 – латеральна поверхня шийки стегнової кістки; 33 – медіальна поверхня шийки стегнової кістки; 35 – великий вертлюг; 36 – вертлюгова ямка; 37 – малий вертлюг; 38 – міжвертлюговий гребінь; 39 – латеральна поверхня стегнової кістки; 40 – медіальна поверхня стегнової кістки; 41 – ямка головки стегнової кістки; 42 – рентгенівська щілина кульшового суглоба (штрихами позначено лінію Менара-Шентона; штрих-пунктиром – перпендикуляр, опущений з зовнішнього краю суглобової поверхні кульшового суглоба); 43 – передня;  44 – задня поверхня діафіза стегнової кістки.

    

     Мал. 155. Типові переломи проксимального відділу стегнової кістки та варіанти зміщення відламків (схема).1 – субкапітальний; 2 – трансцервікальний; 3 – базис – цервікальний; 4 – черезвертлюговий; 5 – підвертлюговий; 6 – аддукційний (варусний) перелом шийки; 7 -  абдукційний  (вальгусний)  перелом шийки.

     

         Переломи головки стегнової кістки трапляються надзвичайно рідко, виникають під час сильного удару вздовж осі приведеного стегна, коли край кульшової западини зрізає кінець головки. По суті, це переломо-вивих стегна.
     Переломи шийки стегнової кістки трапляються переважно у людей похилого віку (в середньому 69 років) і у жінок.
     Механогенез перелому пов’язують з падінням потерпілого і ударом у ділянку великого вертлюга. Залежно від положення стегна розрізняють відвідно  абдукційні  і аддукційні  переломи. Лінія перелому може бути поперечною, тобто перпендикулярною до осі шийки, або косою. Залежно від цього відламки мають більшу або меншу тенденцію до зміщення.
    
Розглянемо механіми утворення переломів шийки стегна в залежності від наявності варусного чи вальгусного положення стегнової кістки.

    
     Мал. 156. Схема розподілення навантаження в області шиєчно-діафізарного кута при фізіологічному (а), варусному (б) і вальгусному (в) положеннях стегнової кістки.

         При абдукційних переломах стегнова кістка відводиться разом з периферичним відламком шийки, а головка залишається у кульшовій западині, дещо ротується та приводиться. Порушується вісь шийки з утворенням кута, відкритого назовні. Таким чином, головка стегнової кістки ніби нанизується на периферичний відламок, а рефлекторне скорочення м’язів ще більше збиває їх між собою.
    
Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на внутрішній виросток), викликаючи згин шийки, приводить до перерозтягування кісткової тканини на верхній поверхні, переважно в латеральній ділянці; формується латеральний черезшиєчний перелом; зона розриву знаходиться на верхній поверхні шийки, а зона долома – на нижній.

    

                 а                б
     Мал.157. Схема топографії напружень (а) і механізму утворення латерального   черезшиєчного перелома (б) при  падінні з висоти на ноги і варусному положенні кінцівки.
    
     Мал.158. Абдукційний (забитий) медіальний перелом шийки лівого стегна.

    Хоча хворий відчуває біль у кульшовому суглобі, але може йти, наступаючи на ногу. Коли він лежить, може зігнути ногу в коліні і навіть її підняти. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи збільшують біль. Зовнішню ротацію стегна важко встановити. Дуже часто хірурги за клінічними симптомами встановлюють помилковий діагноз забою кульшового суглоба і лише після роз’єднання і зміщення відламків констатують наявність перелому. Тому в усіх випадках травми ділянки кульшового суглоба у людей похилого віку необхідне рентгенологічне дослідження.
    
Аддукційний перелом шийки стегнової кістки – найчастіший вид  переломів у людей похилого віку. Внаслідок приведення стегна на місці перелому кісткові відламки роз’єднуються, латеральний відламок шийки зміщується догори і ротується назовні рефлекторно скороченими м’язами.
    
                   а                                  б                                                           
     Мал.159. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення медіального черезшиєчного перелома (б) при падінні з висоти на ноги і вальгусному положенні кінцівки.
    
     Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на область зовнішнього виростку), приводить до перерозтягування кісткової тканини по верхній поверхні шийки у медіальному її відділі; формується перелом; зона розриву на верхній поверхні шийки у медіальному відділі, зона долома – на нижній; в цілому перелом по типу зрушення з відносно рівним зламом.
    

     Мал. 160. Аддукційний медіальний перелом шийки правого стегна.

    
У випадках падіння на площині і при ударі об землю чи інше покриття областю великого вертлюга можуть утворюватися переломи в зоні шиєчно-діафізарного кута, що частіше спостерігається в похилому та старечому віці. Різниця у видах та механізмах переломів тут пов’язана з тим, в яку частину вертлюга прийшовся удар або в якому полдоженні знаходилась кінцівка – абдукційному або аддукційному.
    
    
    
Мал.161. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення черезшиєчного (б) і міжвертлюгового (в) переломів.

     При абдукційному положенні, коли з поверхнею співудару контактує верхня частина великого вертлюга, діюче навантаження викликає збільшення шиєчно-діафізарного кута з концентрацією розтягуючих напружень в кістковій тканині нижньої поверхні шийки, де і починає формуватися зона розриву. Далі магістральна тріщина може розповсюджуватися або до верхньої поверхні з утворенням черезшиєчного перелома, або в проекції міжвертлюгової лінії з виникненням міжвертлюгового перелома.
    

     Мал.162. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення черезшиєчного аддукційного перелома (б) при падінні на площину.

    Якщо людина падає на сильно підвернуту ногу і областю співудару є нижня частина великого вертлюга, то в результаті зменшення шиєчно-діафізарного кута кісткова тканина отримує максимальне розтягування на верхній поверхні шийки в її латеральній частині, де за межами пружної деформації виникає первинний розрив кісткової тканини, а магістральна тріщина , яка розповсюджується до нижньої поверхні шийки, формує черезшиєчний аддукційний перелом.
     Подібні переломи можливі також і при ударах в область великого вертлюга під час автотранспортних травмах.
    
      Перелом вертлюгової западини, або так званий “ центральний вивих стегна”,  утворюються тільки при різких і сильних ударах в область великого вертлюга, що можливо при транспотртній травмі, коли вектор навантаження співпадає з віссю шийки, а кінцівка в цей момент знаходиться в стані деякої зовнішньої ротації. В цих умовах головка стегнової кістки контактує в більшій мірі з передньоверхнім і з найменш міцним відділом суглобової поверхні вертлюгової западини, де і формується її перелом з зоною розриву кісткової тканини на її внутрішній поверхні.

    
     Мал.163. Рентгенограма правого стегнового суглоба. Поперечний субкапітальний перелом шийки стегнової кістки в середній її частині зі зміщенням дистального відламка вгору.

     

    

     Мал.164. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома вертлюгової западини (б) – центрального вивиха стегна.
    
    
    

     

      

     

    
     Мал.165. Направлення дії сили при ударі передньою поверхнею зігнутого колінного суглоба об панель приладів управління автомобіля (схема).
    

     

     

     

     

                          
    
    
    
    
    
                         а                                                               б                           
     Мал.166. Механізми центрального перелому вертлюгової западини від дії сили по колінному суглобі в направленні повздовжньої вісі стегна при розведених стегнах (а) та при зімкнутих стегнах (б) (схеми).

    
Вертлюжні переломи стегнової кістки  (через – і міжвертлюжні переломи) на відміну від переломів шийки стегнової кістки мають позитивну травматологічну характеристику. Велика площа перелому, незначне зміщення відламків, добре кровопостачання губчастої структури кістки, наявність повноцінного окістя є запорукою швидкого зрощення  (2,5 – 3,5 міс).
    

     Мал.167. Електрорентгенограма правого кульшового суглоба. Міжвертлюговий перелом шийки стегнової кістки із забиттям шийки в міжвертлюгову зону стегна.
    
    
     Мал.168. Міжвертлюговий перелом шийки правого стегна зі значним зміщенням відламків.
    
     Механогенез травми і клінічна симптоматика майже не відрізняються від таких при переломах шийки стегнової кістки. Слід відзначити, що переломи вертлюжної ділянки трапляються частіше у  старших за віком людей.
    
 Ізольовані переломи вертлюгів стегнової кістки зустрічаються рідко. Перелом великого вертлюга виникає, як правило, внаслідок прямої травми  (удар, надіння на бік). Дуже рідко у підлітків бувають апофізеолізи, відривні переломи великого вертлюга при різкому, некоординовоному скороченні сідничних м’язів, малого вертлюга – при скороченні клубово-поперекового. Можуть також спостерігатися остеоапофізеолізи. У дорослих переломи малого вертлюга часто супроводжують через- і міжвертлюжні переломи стегнової кістки. Відламок його зміщується.

    
     Мал.169. Ізольований відривний    перелом великого вертлюга.    
    
    
Мал. 170. Міжвертлюговий перелом правого стегна. Відрив малого вертлюга.      
    
     Особливості травми дитячого віку. В області кульшового суглоба у віці 13 – 15 років з’являється ядро скостеніння верхньозовнішнього відділа вертлюгової западини, яке може бути прийняте за відрив кісткового фрагмента. Що стосується травми кульшового суглоба у дітей, то найбільш важкими для діагностики є розриви У-подібного хряща і травматичні епіфізеолізи головки стегнової кістки без зміщення. Часто діагноз встановлюється тільки по більш пізніх рентгенологічних симптомах: прискореному синостозуванню зон ростру, резорбції в області головки або появі периостальної мозолі.

    

     

     

     

    
    
    
    
    
    
     Мал.171. Ядро скостеніння верхньозовнішнього відділу вертлюгової западини у дитини 13 – 15 років (схема).

    
Треба провести диференціацію між травматичним епіфізеолізом головки стегна і юнацьким епіфізеолізом. Відмінною ознакою є те, що травматичний епіфізеоліз – завжди остеоепіфізеоліз – виявляється у віці 6 – 8 років і йому передує значна травма. Юнацький епіфізеоліз – тільки епіфізеоліз. При цьому травма може бути взагалі відсутня або це незначна травма, яка лише дозволяє виявити епіфізеоліз, що має місце в даному випадку. Типовий вік розвитку юнацького епіфізеоліза – 12 – 14 років.

    
     Мал.172. Рентгенограма лівого кульшового суглоба дитини 15 років. Травматичний      остеоепіфізеоліз головки лівої стегнової кістки.
    
     Особливості травми в похилому віці. В похилому віці розвивається остеопороз, виникає витончення компактного шару шийки стегна, розсмоктується губчаста тканина, збільшується кількість її сот, зменшується товщина кісткових балок, зменшується кількість води в кістковій ткакнині. Все це призводить до зменшення пружності кістки, збільшення її крихкості та ламкості. Таким чином, супротив шийки стегна зовнішнім діям значно зменшується.      
     Однією з характерних особливостей змін форми стегна в похилому віці є зменшення шиєчно-діафізарного кута. Цей процес зумовлений дією ваги тіла на змінену, під впливом віку, кістку, яка стала більш податливою під впливом атрофічних процесів. З 140° (у новонароджених), постійно зменшуючись, цей кут в похилому віці стає рівним в середньому 125°. В зв’язку зі зменшенням шиєчно-діафізарного кута кісткові балки губчастої речовини і компактний шар шийки стегна знаходяться як би  в напруженому стані - на межі пружності. Цим пояснюється те, що в похилому віці досить навіть незначного удара чи поштовха, щоб виник перелом.
     Особливості спортивної травми. Переломи шийки стегнової кістки можуть спостерігатися у спортсменів при різкому і сильному падінні на стегно, що часто трапляється, наприклад, у ковзанярів і лижному спорті.





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
1
22.02.2012
Іван
   Потрібне лікування
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.061 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape