Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК КИСТІ

     Переломи кісток кисті. Кисть, як важливий функціональний орган у життєдіяльності людини, дуже часто травмується. Переломи кісток кисті складають майже третину всіх переломів скелету. Пошкодження найчастіше виникають у людей працездатного віку, переважно у чоловіків.
    
                                              а                                                     б                    в                 г                   д
 Мал.131. Рентгенограми: а – кисті та пальців у долонній; б,в – 1-го; г,д – 2-го пальців в прямій та бічній проекціях ( 11 – човноподібна кістка; 11а – горбок човноподібної;      12 – півмісяцева кістка; 13 – тригранна кістка; 14 – горохоподібна; 15 кістка-трапеція; 16 – трапецієподібна кістка; 17 головчаста кістка; 19 гачкувата; 20 – гачок гачкуватої кістки; 23 – п’ясткова кістка; 23а – головка п’ясткової кістки; 23б – основа п’ясткової кістки; 23в – кістковомозкова порожнина; 24 – кіркова речовина діафіза; 25 – тильна поверхня головки; 26 – проксимальна фаланга; 27 – середня фаланга; 28 – дистальна фаланга;    29 – горбистість дистальної фаланги; 30 – сесамоподібні кістки; 31 – гребені фаланг;  32 – латеральна; 33 – медіальна; 34 – тильна; 35 – долонна поверхні ).
     Переломи і переломовивихи кісток зап’ястка зустрічаються рідко; становлять близько 1% переломів кісток кисті. Найчастіше пошкоджується човноподібна кістка, рідше – півмісяцева, тригранна. Переломи інших кісток зап’ястка бувають надзвичайно рідко. Як правило, всі вони є внутрішньосуглобовими.
     Слід пам’ятати, що при безпосередній дії травмуючої сили може бути зламана люба кістка зап’ястка, а при опосередуваній (непрямій) – переломи зустрічаються, як правило, лише в проксимальному ряду.
     Зап’ясток складається з восьми з’єднаних між собою кісток, розміщених у два ряди. Проксимальний ряд складають: os scaphoideum, os lunatum, os triguetrum, os pisiforme (човноподібна, півмісяцева, григранна, горохоподібна кістки); дистальний ряд: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum (кістка-трапеція, трапецієподібна, головчаста, гачкувата кістки).
     Перелом човноподібної кістки. Права рука пошкоджується частіше. Виникає, найчастіше, внаслідок падіння на зігнуту в кулак руку в положенні її тильного перерозгинання.
              Механогенез. При радіальному відхиленні кисті в момент падіння відросток променевої кістки діє на човноподібну кістку як розколюючий клин. Лінія перелому тоді співпадає із щілиною міжп’ясткового суглоба, і під час руху один відламок човноподібної кістки залишається з проксимальним рядом кісток, другий рухається з дистальним. Тому цей перелом потребує надійної і тривалої фіксації. Дуже рідко зустрічаються відривні позасуглобові переломи горбка човноподібної кістки.
     Клінічно має місце характерний місцевий біль в анатомічній табакерці, набряк у цьому місці, скарги на підсилення болю при стисканні руки в кулак і слабкість при цих рухах.
     Лінія перелома проходить в човноподібній кістці в поперечному напрямі, притому на різних рівнях, то посередині кістки, то – рідше – ближче до того чи іншого її полюса, і ця “дрібниця” важлива, так як від локалізації перелома залежать клінічні і рентгенологічні деталі ( своєчасне розпізнання, протікання, ускладнення, наслідки травми ). Практично ніколи, в умовах мирного часу, не спостерігається роздроблення кістки, за
винятком виробничих травм.

    
     Мал.132. Свіжий поперечний перелом  човноподібної кістки без зміщення  відламків.                                                               
    
     Мал.133. Перелом човноподібної кістки при падінні з велосипеда 14 місяців тому. Асептичний некроз медіального фрагмента кістки. Псевдоартроз. Сильний біль.

    Самостійно, без втручання лікаря, заживання при допомозі кісткового зрощення, при переломах човноподібної кістки не буває. Перелом, що не лікувався, закінчується утворенням псевдосуглоба і деформуючого посттравматичного остеоартроза. Це все наслідки асептичного некроза, що розвивається в зоні перелома.
     Досить часто бувають випадки, коли перелом човноподібної кістки своєчасно не встановлюють (як правило, вони діагностовані лише в 40% випадків {Анісімов В. М., 1977 }). Зумовлено це відсутністю зміщення віламків, незначною щілиною перелому і неправильним укладанням кисті для рентгенографії. Характер перелому уточнюють рентгенологічно в двох або трьох проекціях, але обов’язково з виведенням човноподібної кістки у напівпронованій кисті. Можливо проведення рентгенографії з нахилом рентгенівської трубки в ульнарний чи радіальний бік, так як лінія перелома не завжди “вигідно” розміщена, а такий хід рентгенівських променів допоможе його виявити. У сумнівних випадках рекомендують повторити рентгенографію через 2-3 тижні, коли лінія перелому стане ширшою внаслідок розсмоктування травмованого шару кістки. Слід пам’ятати, що при таких переломах, інколи лінію просвітлення можна виявити і через декілька тижнів і навіть місяців після травми, в тому числі і у випадках відсутності її на первинних рентгенограмах.
     Необхідність такої настійливості при  дослідженні кісток зап’ястку пояснюється тим, що ні один із переломів не проглядається так часто і ні одна помилка діагностики не має наскільки серйозних наслідків у відношенні до прогнозів роботоспосібноті кисті. Переломи середини і проксимального відділа човноподібної кістки ніколи не зростаються самостійно навіть у підлітків.
     Рентгенографія кісток зап’ястка по Шнеку:
     1) рентгенограма в долонному положенні з легко зігнутими пальцями, що лежать подушечками на касеті; 
     2) строго бокова рентгенограма, коли тінь ліктьової кістки повнісю зливається з тінню променевої кістки;
     3) рентгенограма в положенні напівпронації, що дає добре зображення човноподібної кістки в боковій проекції, а також великої багатокутової кістки;
     4) рентгенограма в положенні напівсупінації, що найкраще виявляє горохоподібну, трьохгранну і інші кістки ульнарного відділа.    
     Перелом човноподібної кістки може бути сполучений не тільки з переломом променевої кістки в типовому місці, але і зустрічатися разом з вивихом півмісяцевої кістки в долонний бік і складає так званий інтеркарпальний люксаційний перелом Де Кервена.
     Перелом півмісяцевої кістки зустрічається рідко і виникає внаслідок непрямої травми – падіння з опорою на розігнуту і відхилену в ліктьовий бік кисть. Основна причина – стискання півмісяцевої кістки між головчастою і променевою в момент травми. Фрагменти кістки мають, як правило, приблизно рівні розміри. Внаслідок черезмірного напруження зв’язки міжзап’ясткового суглоба може виникнути відривний перелом півмісяцевої кістки. Тіло півмісяцевої кістки при цьому не потерпає.
     Перелом тригранної кістки трапляється частіше, ніж півмісяцевої, і виникає, як правило, внаслідок прямої травми (удар). Якщо перелом виникає при падінні з опорою на кисть і ульнарній девіації її, тоді він поєднується з переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки або перилунарним вивихом кисті. Слід пам’ятати, що відрив поверхневого шматочка тригранної кістки часто проглядається , в тому числі і рентгенологами. Цей перелом краще за все видно на рентгенограмі в боковій проекції з тильного боку проксимального ряду зап’ясткових кісток. Спостерігається також роздроблення всієї кістки. При цьому переломі, другому по частоті серед ізольованих переломів кісток зап’ястка, вже немає тих виражених клінічних проявів, так що розпізнання забезпечується тільки рентгенівським методом.
     Перелом горохоподібної кістки  також, як правило, виявляється тільки рентгенологічно. Слід пам’ятати, що і в цьому випадку, лінія перелома та зміщення фрагментів можуть не показати себе в стандартній проекції. Краще за все горохоподібну кістку досліджувати при положенні кисті на тильній поверхні, з поворотом на 80*. В плані диференціації не слід забувати про існування так званої вторинної позакомплектної горохоподібної кістки.Переломи інших зап’ясткових кісток трапляються
дуже рідко.
         

     Мал. 134. Ізольований перелом горохопо-  Мал.135 Поперечний перелом
     дібної кістки, не видимий на звичай-            гачкуватої  кістки.
     ній рентгенограмі кисті в долонній
     проекції.

          Переломи п’ясткових кісток зустрічаються частіше, ніж переломи зап’ястка, і становлять близько 2,5% усіх переломів кісток. Частіше за все пошкоджуються 11, 1V і V кістки, 111 п’ясткова кістка ламається рідко.
     Переломи 1 п’ясткової кістки виникають найчастіше і мають багато різновидів – перелом основи, тіла, головки. Переважають переломи основи 1 п’ясткової кістки, переломовивих Бенета (по прізвищу автора, що описав його ще в 1881 році). Перелом виникає переважно у чоловіків зайнятих фізичною роботою, а також у спртсменів. Слід пам’ятати, що при переломах цього виду субьєктивні дані наскільки незначні, що більша частина потерпілих звертається за допомогою лише через декілька днів після травми. Однією із характерних ознак є неможливість протиставити перший палець усім іншим внаслідок обмеженості його рухомості та болісності.
     Причиною перелому може бути - як пряма, так і непряма травма. Внутрішньосуглобовий проксимальний кінець при цьому переломі відколюється, як правило, по внутрішньодолонній поверхні, утримується зв’язками і залишається на місці, а сама п’ясткова кістка зміщується в тильний бік, утворюючи підвивих.
    
Механогенез. Частіше за все цей перелом виникає внаслідок непрямого механізма травми – сили, яка діє в напрямку, що співпадає з віссю 1 п’ясткової кістки, яка в цей момент знаходиться в положенні оппоненції, приведення і легкої флексії. При такому положенні широка основа кістки, що несе на собі суглобову поверхню, дякуючи широті суглобової капсули відхиляється в тильно-радіальний бік. Внутрішньодолонна частина 1 п’ясткової кістки впирається при цьому у кістку-трапецію і при розсікаючій дії травми, направленої вздовж довгої осі п’ясткової кістки, відколюється. При цих переломах порушується функція 1 пальця кисті (абдукція, аддукція і оппоненція).
       
         1                           2                                               3
     Мал.136. Рентгенограми: 1 – косий внутрішньосуглововий перелом основи 1 п’ясткової кістки; 2 – осколковий внутрішньосуглобовий перелом основи 1 п’ясткової кістки  (переломи Беннета ); 3 – осколкові роздроблені переломи 111 і 1V п’ясткових кісток.

    Якщо в механогенезі травми домінує згинання п’ясткової кістки, то її основа ламається поперечно, а якщо переважає сила на приведення, виникає косий внутрішньосуглобовий перелом основи кістки.
     При пошкодженнях 1 п’ясткової кістки рентгенограми виконують в трьох положеннях:
     1) в долонному положенні при зігнутій під прямим кутом 1 п’ястковій кістці і максимально відведеному великому пальці (рентгенівську плівку на особливій підставці підкладають під thenar);
     2) в тильному положенні промінь направляють на thenar;
     3) в долонному положенні з відведенням великого пальця, звичайна рентгенограма кисті; зображення 1 пєсткової кістки при цьому отримується в бічній проекції.
     Без рентгенологічного дослідження розпізнати цей перелом досить складно, адже клінічно він протікає досить доброякісно і симулює вивих цієї кістки. При несвоєчасній діагностиці і відсутності адекватного лікування, як правило, розвивається важкий деформуючий остеоартроз; на основі якого можливо точне ретроспективне розпізнання і через багато років.
     Діафізарні переломи п’ясткових кісток виникають переважно внаслідок прямої травми (удар молотком, палицею, каменем чи іншим тупим твердим предметом). Типове зміщення відламків з утворенням кута, відкритого в бік долоні, зумовлене тягою червоподібних і міжкісткових м’язів. Кут, відкритий до тилу, і бокові зміщення бувають при прямій травмі і переломах в метадіафізарній ділянці. Це зміщення спостерігається рідше, але є гіршим для функції кисті. Особливо значно при цьому порушені захвачування і утримування пальців і функція стискання пальців у кулак. При переломах декількох п’ясткових кісток (?? – V) можуть спостерігатися зміщення під кутом, відкритим в ліктьовий або променевий бік.
     Переломи можуть бути однієї або кількох п’ясткових кісток. Лінія перелома – сама різна: то поперечна, то коса, то гвинтоподібна, то з великою кількістю тріщин і утворенням осколків.
     Ускладнення можуть виникнути лише при діагностиці тріщин в області основи п’ясткових кісток. В таких випадках необхідно застосовувати томографію в прямій, а інколи і в бічній, проекціях.
    
Переломи фаланг пальців кисті  за частотою посідають перше місце серед переломів кісток кисті і становлять близько 5 % усіх переломів скелета. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми у людей фізичної праці та в інших умовах (удар молотком, дверима, інструментом, палицею, каменем та іншими тупими твердими предметами).
       
                       1                                               2
     Мал.137. Рентгенограми: 1 - типовий перелом чотирьох ульнарних основних фаланг руки, викликаний травмою від автомобільних дверець; 2 – внутрішньосуглобовий осколковий перелом дистального епіметафіза середньої фаланги.

          Розрізняють переломи закриті з пошкодженням проксимальної або середньої фаланги і відкриті осколкові, які переважають при травмах дистальних фаланг пальців. Як правило, зміщення відламків незначне, хоча кутове зміщення при переломах проксимальної фаланги можна вважати найбільш характерним. Переломи можуть локалізуватися і в основі, і діафізі, і в голівці кістки; можуть бути як внутрішньосуглобовими, так і позасуглобовими.
    
Частіше лінія перелома має косий хід, але в середніх фалангах можуть зустрічатися і поздовжні переломи
     .
                      1                      2
     Мал.138. Рентгенограми: 1 – відривний перелом тильної поверхні основи нігтьової фаланги; 2 – крайовий перелом нігтьового відростка нігтьової фаланги від удара молотком по пальцю.

         Закритий перелом дистальної фаланги пальця виникає внаслідок прямої  (удар) або непрямої травми (відривний перелом Буша, тобто тильного краю основи фаланги).
     Відривний перелом Буша виникає під час випадкового удару кінчиком випростаного пальця об якусь перешкоду. Палець має типову деформацію – при випрямлених проксимальній і середній фалангах дистальна фаланга зігнута, активне розгинання її неможливе. Віддиференціювати перелом Буша від розриву сухожилка розгинача цієї фаланги можна лише рентгенологічно.
     В області міжфалангових суглобів досить часто спостерігаються внутрішньосуглобові відривні переломи, при яких від згинального чи розгинального боку епіфіза фаланги відривається кістковий фрагмент різної величини. Інколи відірваний фрагмент дуже малий і його можна помітити тільки при настійливих пошуках.
     В дитячому віці часто зустрічаються підокісні переломи. Інколи спостерігається остеоепіфізеоліз головок п’ясткових кісток.
    

    Мал.139.  Епіфізеоліз середньої фаланги 111 пальця лівої кисті.

          Слід пам’ятати, що враховуючи можливість ушкодження фаланг багатьох пальців одночасно, перше рентгенологічне дослідження треба проводити декількох сусідніх пальців, а не одного, не залежно від анамнестичних і орєнтовних клінічних даних.
     Необхідно додати, що для оцінки характера зміщення відламків п’ясткових кісток і фаланг пальців, разом із рентгенограмами в прямій і бічній проекціях, необхідно виконувати рентгенограми в косих проекціях.
     Переломи сесамоподібних кісток – виявляються тільки рентгенологічно. Вони зустрічаються дуже рідко, так як добре захищені від прямої зовнішньої дії, і описані лише поодинокі випадки перелома однієї сесамоподібної кістки 1 п’ястково-фалангового суглоба. При встановленні діагноза треба мати на увазі можливість схожості з вродженим розщепленням сесамоподібної кістки, коли число окремих, більш дрібних кісточок може досягати до 3 – 4 і навіть більше.
     Диференційна діагностика основана на вивченні форми: для сесамоподібних кісточок – кругла, овальна, правильна; для відламків – кутоподібна, неправильна, зубчаста, причому зубчики на протилежних частинах фрагментів відповідають один одному. Периферичний шар сесамоподібної кісточки складається з компактної кісткової речовини, при переломі на межі лінії перелома цього, більш щільного, шару не простежується.
     Рентгенограма протилежної кінцівки мало показова, адже розщеплення сесамоподібної кісточки може бути однобоким. У сумнівних випадках вирішальне значення має повторне рентгенологічне дослідження через деякий час, якщо пройшло злиття окремих тіней -–ретроспективно наявність перелома можна вважати доказаною.
     Особливості спортивної травми. Переломи кісток кисті у спортсменів складають 25,3%. Пошкодження правої і лівої кисті зустрічаються приблизно одинаково часто. Частіше спостерігаються переломи фаланг пальців, переломи п’ясткових кісток, а також переломи човноподібної кістки.
     Механізм травми кисті у спортсменів різний. Перелом фаланг пальців – результат нанесення удара твердим предметом. Спостерігається у авто- і мотогонщиків. У боксерів частіше зустрічаються переломи II і III п’ясткових кісток в момент нанесення зустрічного удара, при нанесенні удара в лоб супротивника і тому подібне. Переломи човноподібної кістки спостерігаються частіше у футболістів в момент прийому м’яча (у воротарів) або при падінні на витягнуту руку з відігнутою назад кистю.
     Перелом основи 1 п’ясткової кістки (переломо-вивих Беннета) часто зустрічається у боксерів в результаті неправильного нанесення прямого удара. При цьому виникає перелом ліктьового края основи 1 п’ясткової кістки в сполученні з пошкодженням суглоба. Палець спортсмена разом з периферичним відламком п’ясткової кістки вивихується в зап’ястково-п’ястковому суглобі з задньо-променевий бік.
     Переломи діафізів п’ясткових кісток, а також їх основ більш характерні для боксерів. Причиною є погрішності в техніці нанесення удару ( типа “свінг”), низька якість рукавичок, неправильне бинтування кисті.

    

     Мал. 140.Закритий гвинтоподібний         Мал. 141. Перелом основи
     перелом діафіза V п’ясткової кістки.        I п’ясткової кістки
     (перелом Беннета).

         Переломи основ 11 – 111 п’ясткових кісток характерні для боксерів і є наслідком неправильної техніки нанесення частіше за все прямих ударів. Як правило потерпають від таких травм боксери зі значною силою удара. Дослідження ряду авторів ( К. Градополов та інші ) виявлено, що при нанесенні прямого удара основне навантаження лягає на основи 11 – 111 п’ясткових кісток. Коли сила удара перевищує міцність кісткової тканини – виникають переломи.
     Зустрічаються також в гандболі, волейболі, хокеї з м’ячем, футболі. Часто виникають при ударі по м’ячу долонею з відведеними назад пальцями, при киданні м’яча в гандболі (пальці при цьому завжди відведені назад), при ударі по кисті, наприклад клюшкою.
     Переломи фаланг пальців частіше за все зустрічаються у воднолижників при неправильному користуванні тросом (фалом).
     Загальні особливості діагностики переломів кісток кисті. Диференційна діагностика переломів п’ясткових кісток і фаланг зазвичай не викликає труднощів. Тінь згорток шкіри виходить за межі кістки. Судинні канали не дають таких яскравих просвітлень, як щілина перелома, мають ріні краї, ніколи не продовжуються від краю до краю кістки. Що стосується псевдоепіфізів, то вони дають характерну рентгенологічну
    
картину і навряд чи можуть бути причиною сумнівів.
    
                      а                        б
     Мал.142.  На рентгенограмах 1-го пальця правої кисті (а-бічна проекція. б- пряма проекція)- осколковий перелом основної фаланги. Дія травмуючої сили з тильного боку.

    В основному переломи коротких трубчастих кісток кисті виникають від прямої дії тупого твердого предмету, під час дорожньо-транспортних пригод або падінні з висоти. Якщо си­ла діє на діафіз кістки з боку тильної по-верхні, то на долонній поверхні ділянка пе­релому має зернистий, дрібнохвилястий вигляд (тріщина проходить перпендикуляр­но до розташування остеонних структур). Контур перелому відносно рівний, уламки зіставимі, краї прямокутні. Біля променевого і ліктьового країв к1стки лінія перелому па-раболічно відхиляється. Деколи по краях виявляються невеликі сходинки, внаслідок формуванння на різних рівнях дрібних тріщин, які потім з'єднуються. Інколи від основної лінії перелому починають віялоподібно відходити додаткові тріщини. На тильній поверхні кістки (в місці дії сили) виявляються кісткові гребені, східцеподібний характер країв, скошеність відламків, по краях - подрібнення кістки, сплющення компактної речовини, вигинання кісткових пластинок, поздовжні додаткові тріщини.
     При переломах коротких трубчастих кіс­ток, які виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод і падіння з висоти, ділянки зруйнування ширші. Чіткого поділу на ділянку початкового зруйнування, розпов-сюдження тріщини та долому не спостерігається, хоча при детальному вивченні основні закономірності можна виявити.
     Від ударної дії тупих твердих предметів з обмеженими циліндричною і плоскою поверхнями по тильній поверхні середньої частини основних фаланг і п'ясткових кісток виникають переломи з косопо-перечними та навскісними лініями відповідно. 3 долонної поверхні переважають ознаки розтягнення кісткової тканини, а з тильної - стискання. Від ударної дії тупих предметів з широкою плоскою поверхнею по головках п'ясткових кісток виникають переломи з навскісними та поздовжними лініями, що охоплюють переважно верхні третини кісток. Для них характерні протилежні взає-мовщношення ознак розтягнення та стис­кання кісткової тканини, утворення численних осколків та наявність скошеності переламаних країв. За виявленими рентгенологічними ознаками переломів коротких трубчастих кісток кисті можна встановити місце прикладання сили, її напрямок та перебіг процесу зруйнування.

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.058 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape