Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПЕРЕЛОМИ  ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ КІСТОК ГОМІЛКИ

         Переломи проксимального кінця кісток гомілки. Переломи виростків великогомілкової кістки виникають переважно внаслідок непрямої травми і є внутрішньосуглобовими. Виникають, частіше за все, при падінні на прямі ноги або при відхиленні гомілки назовні чи всередину. Зустрічаються вони одинаково часто у осіб жіночої та чоловічої статі і складають від 2 до 11 % по відношенню до всіх переломів гомілки. У випадках падіння з висоти на випрямлені ноги виростки великогомілкової кістки пошкоджуються в 4 – 6 разів частіше в порівнянні з виростками стегнової кістки.
     Розрізняють переломи зовнішнього виростка, переломи внутрішнього виростка, а також Т-подібні і У-подібні переломи обох виростків. Переломи виростків можуть бути компресійними і по типу відколювання. Варіантів переломів величезна кількість: від дрібних відривних переломів країв суглобових поверхонь – до повного роздроблення епіфіза.
     Є переломи виростків великогомілкової кістки без зміщення відламків та з їх зміщенням. Слід відзначити, що при тяжких травмах перелом одного або двох виростків, крім їх зміщення, супроводжується пошкодженням меніска або зв’язок колінного суглоба, міжвиросткового підвищення, а при пошкодженні латерального виростка – переломом головки або шийки малогомілкової кістки, іноді – з пошкодженням малогомілкового нерва.
     При повних переломах виростків має місце розрив капсули колінного суглоба і суглобових хрящів зі зміщенням відламка з характерною деформацією колінного суглоба: genu valgum при порушенні цілістності зовнішнього виростка і genu varum – при порушенні внутрішнього.
     Підвиросткові переломи виникають, як правило, при падінні з висоти на зігнутий коліннний суглоб або при значному прямому ударі в область горбчастості великогомілкової кістки.
     Перелом міжвиросткового підвищення трапляється при фіксованій кінцівці і різкому повороті тулуба ( наприклад при катанні на лижах або ковзанах, чи в інших подібних ситуаціях ). Слід завжди уважно досліджувати суглобову поверхню великогомілкової кістки, маючи на увазі можливість пошкодження міжвиросткового підвищення, особливо коли має місце розрив хрестоподібних зв’язок.
     Локалізація переломів виростків великогомілкової кістки буде залежати від фізіологічного, варусного або вальгусного положення кінцівки в момент травми.
     Механогенез. Їх механогенез і види такі ж, як і при переломах виростків стегнової кістки.
     Варусне або вальгусне положення стегнової кістки з переважною дією навантаження на один із виростків великогомілкової кістки треба розглядати як її позацентрове стискання. Вертикальне навантаження в даних умовах приводить до подвійної дії на великогомілкову кістку: осьове стискання та згинання. Чим далі від осьової лінії точка прикладання дії, тим більше згинаючий момент і тим більше розтягування кісткової тканини на суглобовій поверхні з утворенням розриву на відповідному виростку. Подальше вертикальне розповсюдження тріщини пов’язане з відгинанням виростка, що пошкоджується.
     При падінні на ногу в фізіологічному положенні з максимальним розгинанням колінного суглоба виростки стегнової кістки спираються на середньозадні відділи суглобових поверхонь великогомілкової. Наявність на задній поверхні метаепіфіза великогомілкової кістки вираженої фізіологічної кривизни, а на передній – “зміцненої” ділянки компактної і губчастої речовини в області горбчастості приводить до позацентрового стискання великогомілкової кістки з закидаючим моментом назад.
    
Мал.212. Схема розміщення  навантаження в проксимальному відділі великогомілкової кістки при її   позацентровому стисканні.
    


     Мал.213. Схеми топографії напружень (а) і  механізма утворення переломів виростків     великогомілкової кістки (б) при падінні на ноги: 1 – варусне і 2 – вальгусне положення.

          Такий складний напружений стан супроводжується виникненням первинних розривних тріщин на суглобових поверхнях виростків з їх розповсюдженням косо вниз і назовні. Якщо продовжується навантаження в надгорбчастій області, то за рахунок концентрації розтягуючих напружень утворюється “вторинна” зона розриву, від якої магістральна тріщина йде косо вниз і назад з формуванням вторинного перелома.
    
Мал. 214.Перелом зовнішнього виростку  великогомілкової  кістки  зі зміщенням   його вниз і збитий перелом   головки малогомілкової
     кістки.
    
Мал.215. Осколковий перелом зовнішнього виростку великогомілкової кістки. Від щілини перелома відходять довгі тріщини в діафіз. Перелом головки малогомілкової кістки. Зміна вісі кінцівки    (антекурвація і вальгусне відхилення гомілки).

    Удар спереду в область горбчастості великогомілкової кістки може сформувати метадіафізарний перелом. Дякуючи підвищеній міцності горбчастість при безпосередній дії зовнішньої сили в більшості випадків залишається непошкодженою, а виникають тріщини, які проходять вертикально по її краях з розповсюдженням на суглобову поверхню і діафіз. Із суглобової поверхні тріщина переходить на задню повнрхню метаепіфіза і, в залежності від напряму вектора навантаження і зміщення кістки, може сформувати перелом того чи іншого виростка.
    
Зрідка спостерігається відривний перелом горбчастості великогомілкової кістки. Частіше це результат прямої травми, інколи – наслідок різкого скорочення сильного чотирьохголового м’яза.  Як саму наявність перелома, так і ступінь та напрямок зміщення оцінюють на бічній рентгенограмі. Такі переломи треба диференціювати від зміщення кісткового фрагмента внаслідок перебудови при хворобі Осгуда – Шлаттера.


     Мал.216. Схема механізму утворення перелому проксимального відділу великогомілкової кістки при ударі в ділянку її горбчастості.

    При компресії проксимального відділа великогомілкової кістки  (переїзди колесами транспорта) в передньозадньому напрямі збільшується боковий діаметер метаепіфіза і концентрація розтягуючих напружень, які орієнтовані поперечно, на бокових поверхнях. Тут, в першу чергу, утворюються вертикальні або косовертикальні тріщини вздовж горбчастості. Вони часто розповсюджуються на суглобові поверхні. В області надгорбчастості і часто на задній поверхні між “вертикальними” тріщинами з’являються поперечні з ознаками зколу і викришування компактної речовини. Таке сполучення тріщин формує складні фрагментарно-осколкові переломию. Виділення первинних і вторинних тріщин дозволяє судити про напрямок компресії.
    
Мал.217. Схеми топографії напружень (а) та механізму утворення (б) перелому проксимального відділу великогомілкової кістки при її стисканні в передньо-задньому напрямку.

    Експерту треба пам’ятати, що компресія суглобових відділів стегнової і великогомілкової кісток дуже часто супроводжується пошкодженнями компактної і губчастої речовини у вигляді зім’яття, підняття або поверхневого відділення компакти з оголенням губчастої речовини і крововиливами в губчасту речовину. Такі пошкодження більш виражені з боку активної дії (колесо) і менш – на протилежному боці (з боку покриття дороги). Вони набувають особливої цінності при відсутності перечислених переломів, дозволяючи експерту констатувати не тільки сам факт компресії колінного суглоба, але і положення кінцівки в цей момент.
     Як показує практика, подібні поверхневі пошкодження компактної і губчастої речовини утворюються в області не тільки колінного, але і інших суглобів при переїздах через них коліс автомобільного транспорта.
     Переломи головки малогомілкової кістки. Ізольовані переломи головки (і шийки) малогомілкової кістки трапляються, як правило, в результаті прямої травми і може ускладнюватися пошкодженням малогомілкового нерва.
    
     Мал.218. Поперечний осколковий перелом шийки малогомілкової кістки без помітного зміщення відламків  (небезпечний ускладненнями з боку малогомілкового нерва).

          Часто перелом головки абор шийки малогомілкової кістки супроводжує перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки.
     Слід пам’ятати, що клінічна симптоматика при цих пошкодженнях спочатку відступає на задній план перед явними ознаками пошкодження, наприклад, виростків великогомілкової кістки і при недостатньо уважному рентгенологічному дослідженні може бути пропущеним наявність перелому в цій зоні. Але в подальшому цей перелом може отримати серйозне клінічне значення внаслідок супутнього пошкодження, як уже вказувалось раніше, малогомілкового нерва.
     Особливості діагностики в дитячому віці. Епіфізеолізи проксимального епіфіза великогомілкової кістки виникають рідко, так як проксимальний кінець кістки має навкруги міцні зв’язки і сухожилки.
     До диференційної діагностики хвороби Осгуда-Шлаттера і травматичних пошкоджень горбчастості великогомілкової кістки. Основне значення має клінічна картина. Рентгенологічна діагностика, в деяких випадках, значно ускладнена через схожість хвороби Осгуда-Шлаттера і численних варіантів скостеніння горбчастості. С. А. Рейнберг вважає найбільш цінними симптомами хвороби Осгуд - Шлаттера (на бічних рентгенограмах) наявність глибоких структурних змін з секвестроподібними тінями, значної деформації хоботоподібного горба (фрагментацію, з’їденість контурів, лінії переломів, відтіснення горбчастості вперед).
     Особливості спортивної травми. Переломи виростків великогомілкової кістки спостерігаються у спортсменів частіше при непрямій травмі – ударі по осі випрямленої ноги (наприклад, у мотогонщиків). В залежності від напрямку дії сили трапляється перелом внутрішнього або зовнішнього виростків. У важких випадках може виникнути одночасний перелом обох виростків.
    
Розрив внутрішньої зв’язки колінного суглоба. Внутрішня бічна зв'язка ушкоджується частіше за інші зв'язки колінного суглоба.

    
     Мал.219. Розрив внутрішньої бокової    зв’язки   колінного суглоба.  

    Пошкодження може відбутися в будь-якому місці зв'язки:
     проксимально, в області її прикріплення до внутрішнього виростку стегнової кістки;
     дистально, де зв'язка прикріпляється до виростку великої гомілкової кістки, і на протязі або над лінією суглоба (рідше).
     Частіше за все внутрішня зв'язка відривається від внутрішнього виростка стегнової кістки. Якщо розрив відбувається на рівні лінії суглоба, де внутрішня зв'язка зрощена з меніском, або поблизу прикріплення її до великої гомілкової кістки, то, ймовірно, є одночасне пошкодження внутрішнього меніска. Іноді при відриві верхнього кінця внутрішньої бічної зв'язки разом з нею відривається добре шматочок кістки, що промацується. При відриві зв'язки в області її особливо нижнього прикріплення, відірваний кінець може завернутися всередину колінного суглоба і тоді одужання при консервативному  лікуванні неможливо. Розрізняють повний розрив внутрішньої бічної зв'язки і неповний частковий.
     Механізм травми непрямий – розрив виникає в момент насильного відведення або ротації гомілки назовні (частіше виникає у футоболістів, борців і регбістів при падінні або застосуванні захвата). У гімнастів і акробатів травми виникають при порушенні техніки приземлення.
     Розрив зовнішньої бокової зв’язки у спортсменів зустрічається значно рідше. Зв'язка прикріплена проксимально вище зовнішнього виростка стегновій кістці, над ямкою для сухожилля підколінного м'яза, дистально або до головки малої гомілкової кістки. Вона знаходиться в тісних відносинах з двоголовим м’язом  стегна, сухожилля яке укріплює її. Пошкодження зовнішньої бічної зв'язки менш  звичайні, ніж внутрішньої, вони виникають при форсованому приведенні гомілки в колінному суглобі або ударі, нанесеному в область коліна зсередини. Розривши зв'язки може відбутися в будь-якому місці, але в області її нижнього прикріплення він зустрічається частіше за все. Іноді замість розриву зв'язки відривається фрагмент головки малої гомілкової кістки, то місце, де прикріпляється зовнішня зв'язка.
     Розриви внутрішньої і зовнішньої бічних зв'язок, що виникають при відповідному напрямі удару в область колінного суглоба, можуть ускладнюватися переломом виростків великої гомілкової кістки, зовнішнього при розриві внутрішньої бічної зв'язки і внутрішнього при пошкодженні зовнішньої. Іноді перелом виростка наступає раніше, ніж порветься бічна зв'язка, тоді зв'язка може залишитися цілою.
    
    
Мал.220. Розрив зовнішньої бокової  зв’язки  колінного суглоба.

    Механізм травми непрямий – різке насильного приведення гомілки, що спостерігається в момент прикладення травмуючої сили в область внутрішнього відділа колінного суглоба при фіксованій стопі.
     Пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки – найбільш тяжкий вид травми і зустрічається у спртсменів досить часто. Передня хрестоподібна зв'язка розташована усередині колінного суглоба  і перехрещується (звідси назва) із задньою хрестоподібною зв'язкою. Ці зв'язки є основними елементами зв'язкового апарату суглоба, забезпечуючими стабільність суглоба і правильне взаєморозташування кісток. Травма передньої хрестоподібної зв'язки є однією з найбільш розповсюджених при занятті ектремальними, ігровими і контактними видами спорту. В даний час більше 60% травм в гірськолижному  спорті доводиться на пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки і комбіновані травми зв'язок колінного суглоба.
     Сценарії придбання травми можуть бути різні, проте найбільш типовими є наступні:
     -при занятті гірськолижним спортом;
     -падіння назад з скручуванням, амортизація при приземленні після стрибка в задній стійці з переважною опорою на одну ногу, а  також наїзд на перешкоду у момент спроби відновлення рівноваги із задньої стійки;
     -при занятті боротьбою. Причиною травми може стати неправильний прийом підсічки, що проводиться партнером;
     -при грі у футбол. Надмірно форсований обертальний рух  гомілки опорної ноги при ударі по м'ячу. Як правило в цьому випадку травма ПКЗ комбінується з травмою меніска;
     -так же причиною травми може стати надмірне перерозгинання в  колінному суглобі. В цьому випадку часто спостерігається частковий розрив зв'язки.
     Загальний механізм травми – різка ротація гомілки назовні при одночасному відведенні гомілки і розгинанні в колінному суглобі.
     Пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки (ізольоване або в сполученні з пошкодженням передньої хрестоподібної зв’язки) у спортсменів зустрічається значно рідше, ніж передньої хрестоподібної зв'язки. Умови, при яких відбувається травма багато в чому аналогічні умовам травми ПХЗ, проте відбувається травма задньої зв'язки як правило в більш важких подіях, що обумовлюють вивих в колінному суглобі, особливо задній вивих. Звичайно при вивиху разом із задньою зв'язкою розривається передня хрестоподібна зв'язка. Іноді задня зв'язка розривається при ротаційно-абдукційному насильстві після пошкодження внутрішньої бічної зв'язки або на додаток до розриву передньої хрестоподібної.           
     Механізм травми частіше за все – прямий – при ударі в область передньої поверхні проксимального відділа гомілки в положенні згинання колінного суглоба. Подібний механізм травми частіше виникає у борців вільного стиля, а також саночників і мотогонщиків.
     Пошкодження менісків. Зустрічається у спортсменів часто і складає 21,4% всієї патології опорно-рухового апарата. Розриви менісків є найчастішим внутрішнім пошкодженням колінного суглоба.
     Розрізняють паракапсулярні і трансхондральні поздовжні, а також поперечні, фрагментарні, площинні і множинні розриви менісків.
     Механогенез пошкоджень менісків. Звичайно ушкоджується внутрішній меніск, розриви якого зустрічаються у вісім разів частіше, ніж зовнішнього. Механізм і причини різноманітні: розрив внутрішнього меніска, як правило, виникає при ротації гомілки назовні, відведенні її і одночасному різкому розгинанні в колінному суглобі. В цьому випадку відрив меніска супроводжується блокадою суглоба, тобто зміщенням  відірваної частини хряща в міжвиросткову область. Приземлення на випрямлені ноги (“жорстке” приземлення) також веде до пошкодження менісків і хряща виростків стегна. Дещо рідше пошкодження менісків виникає при форсованому глибокому присіданні. Аналіз обставин, що зумовили розрив меніска, інакше кажучи, з'ясування механогенеза пошкодження, має велике значення при розпізнаванні свіжих і особливо несвіжих пошкоджень менісків.
     Механізм розриву внутрішнього меніска типовий - насильне обертання суглобової поверхні великої гомілкової кістки по відношенню до виростків стегна. Розрив відбувається звичайно в наступних умовах:
     -коліно несе навантаження, тобто є опорним у момент пошкодження;
     -колінний суглоб при діючому насильстві злегка зігнутий;
     -в суглобі відбувається форсоване обертання.
     Розрив меніска може відбутися у того, що стоїть на колінах при різкому  повороті тулуба, при ходьбі або бігу в навантаженій нозі. Значно рідше меніск розривається по іншому механізму, наприклад при насильстві, прикладеному до розігнутого колінного суглоба, що відводить.
     Механізми пошкодження внутрішнього меніска можуть бути наступними:
     -розрив самого меніска
     -розрив зв'язки, що фіксує внутрішній меніск
     -розрив патологічно зміненого меніска.
     Розрив внутрішнього меніска. Частіше за все зустрічається типове  подовжнє пошкодження, при якому відривається середня частина меніска, а кінці, передній і задній, залишаються непошкодженими; називають його розривом по типу „ручки лійки”. Поперечні розриви  переднього або заднього рогу також досить часті. Поперечні розриви в центрі меніска, під внутрішньою бічною зв'язкою, зустрічаються рідше. Частина меніска, відірвана при пошкодженні, може зміститися і зайняти в суглобі неправильне положення, защемившись між суглобовими  поверхнями великої гомілкової і стегнової кісток. Утиск блокує суглоб у вимушеному зігнутому положенні.
     При первинному пошкодженні меніска дуже важливо диференціювати  травматичний синовіїт від травматичного гемартрозу, оскільки останній має на увазі наявність серйозного супутнього пошкодження зв'язок або кістки. Розрив меніска, як вже згадувалося може поєднуватися з пошкодженням внутрішньої бічної зв'язки і передньої хрестоподібної (нещаслива тріада).
     Розрив зовнішнього меніска. В нормальних умовах зовнішній меніск рухомий; він скоює при згинанні і розгинанні колінного суглоба відомий розмах рухів. Вінцева зв'язка його вільна і в протилежність внутрішньому меніску задній ріг не фіксований. Внаслідок цього зовнішній меніск ковзає одночасно з рухом в суглобі наперед і назад по плоскій суглобовій поверхні великої гомілкової кістки. Розрив зовнішнього меніска виникає по тому ж механізму, що і внутрішнього, з тією лише різницею, що ротаційний рух гомілки  скоюється в протилежному напрямі, тобто не назовні, а всередину.
     У дорослих розрив зовнішнього меніска зустрічається рідко, зате  у дітей старшого віку і у підлітків, у яких „внутрішні пошкодження” колінного суглоба, взагалі кажучи, рідкісні, зовнішній меніск розривається відносно часто.  Механізм, що викликає пошкодження, встановити досить важко, так як насильство буває іноді настільки незначним, що швидко забувається. Блокада суглоба при розриві зовнішнього меніска наступає рідко, а якщо і наступає, то не супроводиться випотом в суглобі. Колінний суглоб в таких випадках зігнутий до прямого кута або більше цього, але хворий звичайно може розблокувати його сам.
     Поперечні розриви переднього або заднього рогу також досить часті. Поперечні розриви в центрі меніска, під внутрішньою бічною зв'язкою, зустрічаються рідше. Частина меніска, відірвана при пошкодженні, може зміститися і зайняти в суглобі неправильне положення, защемившись між суглобовими поверхнями великої гомілкової і стегнової кісток. Утиск блокує суглоб у вимушеному положенні зігнутому. Відривши і утиск переднього рогу внутрішнього меніска блокують колінний суглоб так, що кінцеві 30° розгинання робляться неможливими утиск при розриві по типу «ручки лійки» обмежує останні 10—15° розгинання. Блокада суглоба при утиску розірваного меніска не обмежує згинання колінного суглоба. Відірваний задній ріг дуже рідко блокує колінний суглоб.
     Загальні особливості діагностики. При проведенні рентгенологічного дослідження , окрім уточнення характера зміщення відламків по довжині та ширині, необхідно звернути увагу на ступінь поворота навкруги осі. На знімку в бічній проекції необхідно провірити ступінь нахилу суглобової поверхні великогомілкової кістки до поздовжньої осі цієї ж кістки. У здорової людини кут складає в середньому 85°. Збільшення його є ознакою неприємної у функціональному відношенні деформаціїї – рекурвації.
     Діагностика пошкоджень зв'язкового апарату колінного суглоба є одним найважливіших чинників, що забезпечують ефективне лікування пацієнта. На жаль, рентгенівське обстеження не дає точної картини стану зв'язок, оскільки вони є прозорими для рентгенівського проміння. Проте рентгенівське обстеження обов'язково проводять, щоб переконатися в наявності або відсутності пошкоджень кісткових тканин, крім того по взаємному розташуванню кісток можна побічно судити про травми зв'язок і менісків, а також про стані суглобових хрящів. Дуже добрий результат приносить огляд  і мануальне обстеження фахівцем-травматологом, при якому він визначає взаємну рухливість і розташування кісток гомілки, стегна  і надколінка, реакцію пацієнта на дії на суглоб. Найточніший діагноз можна поставити при допомоги артроскопічного обстеження і при ЯРМТ обстеженні. Артроскопічна діагностика є по суті хірургічною втручанням, оскільки припускає введення зонда всередину суглоба. В протилежність артроскопії ЯРМТ обстеження є абсолютно безболісним нетравматичним і сучасним методом діагностики.

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.101 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape