Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.

    
Переломи кісток передпліччя. Переломи кісток передпліччя досить часто трапляються як у дітей (більше 30%), так і у дорослих (близько 25% усіх травм скелету).

    
     Мал. 90. Типові пошкодження в області ліктьового суглоба (схема). а – внутрішньосуглобові переломи дистального епіфіза плечової кістки: 1 – черезнадвиростковий; 2 – Т – подібний; 3 – У – подібний; 4, 5, 6  - зовнішнього і внутрішнього виростків; б – внутрішньосуглобові переломи ліктьової і променевої кісток: 7 – ліктьового відростка; 8 – вінцевого відростка; 9 – головки променевої кістки.

     

          За локалізацією розрізняють такі переломи кісток передпліччя: 1) ліктьового відростка; 2) вінцевого відростка; 3) головки і шийки променевої кістки; 4) діафізарні обох кісток передпліччя; 5) ізольований діафізу променевої кістки; 6) переломовивихи Монтеджі і Галеацці; 7) променевої кістки в типовому місці з відривом або без відриву шиловидного відростка ліктьової.
     У дітей зустрічаються дистальні і проксимальні епіфізеолізи кісток передпліччя. Слід пам’тати, що діагностика пошкоджень в зоні ліктьового суглоба у дітей надзвичайно складна. Це зумовлено необхідністю знання термінів появи ядер скостеніння і вікових особливостей. У важких випадках необхідно проводити порівняльну рентгенографію обох ліктьових суглобів, однак зустрічаються анатомічні варіанти однобічної фрагментації ядер скостеніння, при яких основну роль грають дані анамнеза і результати клінічного обстеження.
     Така кількість видів переломів кісток зумовлена як складністю анатомо – функціональних особливостей ліктьового суглоба і передпліччя, так і різновидністю механогенезу травми.

ПЕРЕЛОМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛА КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.

         Переломи ліктьового відростку належать до внутрішньосуглобових і становлять 1 – 1,5 % усіх переломів скелета. Слід пам’ятати, що ліктьовий відросток міцно з’єднаний з плечовою кісткою за допомогою капсули, зв’язок і фасції. Позаду до нього пркріплений сильний сухожилок трьохголового м’яза плеча. Виникають вони найчастіше внаслідок прямої травми (удару при падінні, ударі твердим тупим предметом в область ліктьового відростка, при різкому перерозгинанні руки в ліктьовому суглобі), рідше зустрічаються відривні переломи та епіфізеолізи від різкого скорочення триголового м’яза плеча, який кріпиться до відростка.
     Площина зламу є поперечною або косопоперечною. При прямій травмі вона розміщена звичайно посередині півмісяцевої вирізки або біля основи відростка, а при непрямій – ближче до його верхівки. Ступінь розходження відламків між собою залежить від сили удару і скорочення триголового м’яза. Якщо під час травми не дуже пошкоджуються фіброзні волокна сухожилка, які перекривають відросток на всьому протязі і зберігають свою цілість, тоді буває перелом без зміщення. У більшості випадків внаслідок прямої травми фіброзні волокна розриваються і відламки розходяться між собою на 1 – 2 см.
    

Мал. 91. Бічна рентгенограма  ліктьового суглобу. Перелом ліктьового відростку з розходженням відламків на 1.5 см.

    

     а                                          б

    Мал. 92. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома ліктьового відростка (б) при падінні на лікоть.

     Механогенез переломів ліктьового відростка залежить від умов травми. При падінні та ударі об м’який грунт чи виступаючий предмет з обмеженою контактною поверхнею: плечова кістка, яка деякий час продовжує поступальний рух, “відгинає” ліктьовий відросток; розвиваються розтягуючі напруження на суглобовій поверхні, а стискаючі – на задній поверхні; формується косий або косопоперечний перелом; зона розриву на суглобовій поверхні, а зона долому – на задній поверхні ліктьового відростка.
     При ударі тупим предметом з обмеженою поверхнею травматичного контакту в зону ліктьового відростка зігнутої в лікті руки (так звані “парируючі” переломи).

    

     а                                            б
     Мал. 93. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома ліктьового відростка (б) при падінні на сильно зігнуту в ліктьовому суглобі руку.

         При ударі об тупий предмет за умов такого ж положення руки (травми всередині салона автомобіля – так звані “стрімкі”, “специфічні” переломи по А. П. Ардашкіну (1986)).
     При різкому перерозгинанні руки в ліктьовому суглобі, особливо за умови наявності в зоні ліктьового відростка упора, наприклад через руку або через коліно.

    
    
     Мал. 94. Схема механізма утворення перелома ліктьового відростка при перерозгинанні руки.

     

     

     

     

         Досить рідко, при падінні на сильно зігнуту в ліктьовому суглобі та дещо відведену вперед руку, формується перелом з зоною розрива на задній поверхні, а зоною долома – на суглобовій поверхні. Це зумовлене тим, що з поверхнею співудару контактує верхівка ліктьвого відростка, розтягуючі напруження розвиваються на задній поверхні, а стискаючі – на суглобовій поверхні.
    

     а                                                             б

    Мал. 95. Схеми: механізма утворення перелома ліктьового відростка при ударі обмеженим предметом (а) та механізма утворення перелома ліктьового відростка при ударі об обмежений предмет (б).

         Рентгенологічно визначають характер перелому, наявність дрібних осколків і ступінь розходження відламків. В прямій проекції тінь ліктьового відростка накладається на зображення епіфіза плеча. Однак, при уважному аналізі кісткового малюнку вдається помітити лінію перелому, яка має нерівні зубчасті контури. Без ускладнень виявляється пошкодження на знімку в бічній проекції. Його необхідно виконувати при дещо зігнутому положенні суглоба. Характерним типом зміщення є розходження відламків, тобто зміщення периферичної частини відламка вгору і назад.
     Слід пам’ятати, що, інколи, відламаний фрагмент ліктьового відротка не зростається і заокруглюється. Така картина може бути потім прийнята за самостійну сесамоподібну кістку – так званий os sesamum cubiti, або patella cubiti.
      

     Мал. 96. На рентгенограмах правого ліктьового суглобу в двох проекціях - косий черезсуглобовий перелом проксимального метафізу ліктьової кістки; крайовий перелом проксимальної головки променевої кістки.

          Ні в якому випадку при цьому переломі не треба обмежуватися тільки однією бічною рентгенограмою, так як при цьому може залишитися не виявленим перелом головки променевої кістки. Цей перелом, однак, частіше зустрічається не в комбінації з іншими пошкодженнями, а в ізольованому вигляді. Зазвичай головка роздроблюється на декілька фрагмертів, які залишаються в зв’язку один з одним за рахунок міцної кільцеподібної звзки. Інколи на знімку виявляється одна тільки повздовжня щілина краю головки.Ці переломи далеко не рідкість, але дуже часто проглядаються.
     Переломи вінцевого відростка трапляються надзвичайно рідко (0,2–0,3%), супроводять задній вивих передпліччя і виникають внаслідок прямої травми. Діагноз перелому вінцевого відростка встановлюють за даними рентгенограми, зробленої в бічній проекції, оскільки клінічні симптоми перекриваються симптомами гемартрозу, вивиху тощо.
     Лінія перелома проходить біля основи відростка або біля його верхівки. Відламок зміщується вгору під впливом скорочення плечового м’язу, який прикріпляється до горбчастості ліктьової кістки.
     На рентгенівському знімку в прямій проекції тіньові зображення вінцевого і ліктьового відростків накладаються один на одного, що ускладнює виявлення лінії перелому, особливо при незначному зміщенні відламків. Повну ясність в питання положення відламка вносить знімок в бічній проекції. В неясних випадках приносить користь знімок в косій проекції.
     Переломи головки і шийки променевої кістки становлять близько 2 % загальної кількості переломів і виникають внаслідок непрямої травми – падіння на випрямлену руку з радіальним відхиленням передпліччя, коли головка вдаряє в головочку виростка плечової кістки. Залежно від сили і кута удару є різні види перелому: відколення краю або половини головки, роздроблення головки, перелом шийки, а у дітей – епіфізеоліз або остеоепіфізеоліз.      Головка або її відламок під силою удару зміщується під кутом назовні і вниз; ступінь нахилу головки при цьому може бути різним.
     Суглобова капсула закінчується зразу ж під головкою променевої кістки, через це всі пошкодження головки належать до внутрішньосуглобових. Шийкою називається ділянка кістки між місцем прикріплення капсули і горбчастю променевої кістки. Через це ізольовані переломи шийки є позасуглобовими.
    
Порушення цілістності проксимального кінця променевої кістки можуть бути різними. Спостерігаються косі або поздовжні тріщини головки без суттєвого зміщення відламків, фрагментарні відривні переломи краю головки, поперечні переломи а також роздроблення на декілька фрагментів. Інколи лінію перелома не видно. В таких випадках пошкодження розпізнається по деформації головки, її зплющуванні.
    

    Мал.97. Види переломів головки і шийки променевої кістки                                 (схема за А. В. Капланом ).

          Характер і ступінь зміщення відламків залежать від стану міцної кільцеподібної зв’язки, яка з трьох боків обхвачує головку. При цілій зв’язці відламки зміщені помірно, при розірваній – зміщення значне, частіше назовні і вперед. Часто один із відламків внадрюється в суглоб і блокує його.
     Рентгенівське дослідження проводять в прямій і бічній проекціях. В окремих випадках додатково проводять рентгенографію в косій проекції, на якій зображення тіней променевої кістки не зливається з зображенням ліктьової. Необхідно детально вивчити положення відламків і, особливо, ступінь повороту головки променевої кістки. Значне зміщення або поворот суглобової поверхні часто є показанням до оперативного втручання.
     При переломах шийки променевої кістки, які є позасуглобовими, головка залишається на місці, що вказує на цілість суглобової капсули, а периферичний відламок пронується. На знімку в прчмій проекції, в такому випадку, він проекційно накладається на тінь лктьової кістки. Пронаційний поворот променевої кістки розпізнається на основі зміни положення горбчастості променевої кістки. Остання у здорової людини при супінації передпліччя повернена в бік міжкісткової мембрани, а на бічному знімку співпадає з тінню діафіза променевої кістки.
     Особливості травми дитячого віку. У дітей діагностика перелому ліктьового відростка грунтується в основному на клінічній симптоматиці, оскільки ядро скостеніння ліктьового відростка з’являється лише на 10 – 12 році життя (як правило має місце наявність двох точок скостеніння: перша з’являється в 7 – 9 років, друга – в 10 – 11 років), а його злиття – на 18 – 20 році. Тому при переломах у підлітків використовують порівняльну рентгенографію із здоровою рукою.
    
     Мал. 98. Епіфізеоліз головки променевої кістки зі зміщенням епіфіза вперед у дитини 10 років

    Проводячи диференційну діагностику з травматичними пошкодженнями, необхідно пам’ятати, що ядра скостеніння, як правило, позбавлені нормальної кісткової структіри, мають вигляд інтенсивної тіні (часточки вапняку). Синостоз ліктьвого відростка, як правило, локалізується біля його основи, тобто дистальніше росткової зони апофіза.
     Слід пам’ятати, що зона росткового хряща у всіх кістках ліктьового суглоба знаходиться всередині капсули, тому епіфізеолізи завжди є внутрішньосуглобовими пошкодженнями. Основною озакою, яка дозволяє відрізнити перелом від нормальної епіфізарної лінії, є зміщення відламків.            Діагноз стає встановити простіше, якщо одночасно з відломом ядра скостеніння виник відрив кісткової пластинки від метафіза. Виходячи з того, що ядра скостеніння блока розвиваються порівняно пізно, перелом його у дітей розпізнається тільки по збільшенню відстані між плечовою і ліктьовою кістками.
     Інколи у дітей зміщення відламка ліктьового відростка не виникає. Це буває в тих випадках, коли сила трьохголового м’яза недостатньо велика, а товстий суглобовий хрящ утримує відламок на своєму місці. Враховуючи це, при виконанні рентгенівських знімків, треба дуже обережно працювати з пошкодженим суглобом і не форсувати згинання передпліччя при дослідженні в бічній проекції. Значний практичний інтерес має перелом внутрішнього надвиростка, при якому відламок внадрюється в порожнину суглоба і затискається між поверхнями блока і півмісяцевою вирізкою ліктьової кістки. На рентгенівських знімках ядро сковстеніння надвиростка відсутнє на своєму місці і виявляється в порожнині суглоба. Рентгенівська щілина розширена, має місце зовнішній підвивих передпліччя.
     Ще раз не зайвим є нагадування, що у свіх неясних випадках допомагають знімки відповідного відділа здорової кінцівки.
     Особливості спортивної травми. Переломи ліктьового відростка у спортсменів частіше виникають при ударі об твердий предмет (наприклад, при падінніях під час бігу).
    
Переломи головки і шийки променевої кістки – виникають при падінні на витягнуту руку, при якому виникає забій і вклинення головки променевої кістки в головчасте підвищення плечової кістки. Спостерігається частіше у гімнастів та п’ятиборців.

    
     Мал. 99. Рентгенограма правого ліктьового суглобу в прямій проекції - ізольований перелом головки прравої променевої кістки

          Загальні особливості діагностики.  Дуже рідко зустрічаються сесамоподібні кістки в області прикріплення сухожилка трьохголового м’яза до ліктьового відростка. Гладкі рівні контури і округла форма дозволяють відрізнити їх від відламів. Окрім того такі утворення часто двобічні.

 

 

 


Джерела помилок при вивченні рентгенограм ліктьового суглобу
     Мал.100. Джерела помилок при виченні рентгенограм ліктьового суглоба

    1. Надвиростковий відросток, спостерігається в 2% випадків, може бути зламаний.
     2. “Patella” ліктьового суглоба, сесамоподібна кістка в сухожилку трьохголового м?язу плеча, не треба плутати з додатковим ядром скостенніння ліктьового відростку. Розсікаючим остеохондритом, кістковим відламком.
     3. Передня ліктьова кістка  (вінцева кістка, “fabella” ліктьового суглобу), необхідно виключити кістковий відламок.
     4. Сесамоподібна кістка ліктьового суглобу, утворення  її може бути наслідком асептичного некрозу (розсікаючого остеохондриту).
     5.Звапнення сухожилку, часто є наслідком епікондиліту, наприклад, у спортсменів.
     6. Судинний живлячий канал.
     7. Шпора ліктьового відростку, може бути наслідком запалення сухожилку трьохголового м?язу плеча (тендовагіниту), дегенеративного звапнення, а також додатком ядром скостеніння ліктьового вдростка. Що злилося з його соновною масою.
     8. нормальне витончення кортикального шару, не треба плутати з остеомієлитом, остеолітичним метастазом.
     9. Додаткова кісточка, походження її неясне: додаткове ядро скостеніння? хондроматоз суглобу? сесамоподібна кістка?
     10. Персистуючий апофіз медіального надвиростку, не плутати з травматичним відривом.
     11. міжкісткове потовщення кіркового шару (псевдопеиостит), не треба плутати з істинним периоститом.
     12. Нормальна загостреність контура, що обумовлено краєм блоку плечової кістки.
     13. Горбчастість плечової кістки (псевдопериостит).
     14. Так звана сухожилкова ямка – вдавлення від циркулярної зв?язки променевої кістки, овальне поосвітлення на радиальному боці ліктьової кістки, що може імітувати остеолітичний метастаз.
     15. Заглиблення в кортикальному шарі кістки, на цьому місці розміщується медіальна плечова міжм?язова перегородка між круглим пронатором і плечовим м?язом.

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.063 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape