Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

  ПЕРЕЛОМИ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛА СТЕГНОВОЇ КІСТКИ.

    
Переломи дистального кінця стегнової кістки трапляються досить рідко і належать до внутрішньосуглобових. Виникають як від прямої (удар, падіння на коліна), так і непрямої травми (падіння на випрямлені ноги). Якщо діє сила по осі приведеної кінцівки, то, як правило, ламається медіальний виросток, відведеної – латеральний. Інколи ламаються обидва виростки на зразок Т- і У- подібних переломів, які виникають при сильній травмі по осі кінцівки з розходженням і зміщенням догори виростків і вклиненням між ними кінця центрального відламка.
    
    
     Мал.187. Рентгенограма колінного суглобу в прямій задній (а) та бічній (б) проекціях.
     1- медіальний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки; 3 – медіальний надвиросток; 4 – латеральний надвиросток; 5 – латеральна поверхня метадіафізу стегнової кістки; 6 – медіальна поверхня метадіафіза стегнової кістки; 7 – міжвиросткова ямка; 7а – дно міжвиросткової ямки; 8 – надколінок; 8а – верхівка надколінка; 8б – основа надколінка;  8в – латеральна фасетка надколінка; 8г – гребінець надколінка; 9 – медіальний виросток великогомілкової кістки; 10 – латеральний виросток великогомілкової кістки; 11 – медіальний міжвиростковий горбок; 12 – латеральний міжвиростковий горбок; 13 – головка малогомілкової кістки; 14 – передня поверхня метадіафізу стегнової кістки4 15 – задня поверхня метадіафізу стегнової кістки; 16 – підколінна ямка;  19 – сесамоподібна кістка (фабелла); 20 горбчастість великогомілкової кістки; 21 – передній край діафіза великогомілкової кістки; 22 – задня поверхня діафіза великогомілкової кістки; 23 – надколінкове фізіологічне просвітлення; 24 – ромбоподібне просвітлення; 25 – нижній відділ ромбоподібного просвітлення; 26 – заднє фізіологічне просвітлення; 27 – рентгенологічна суглобова щілина колінного суглоба.

      Колінний суглоб утворений суглобовими поверхнями виростків стегнової і великогомілкової кісток. До передньої поверхні суглоба прилягає надколінок, який розміщується в товщі сухожилка чотирьохголового м’яза. Суглобові поверхні кісток неконгруентгі і доповнюються двома менісками. Капсула колінного суглоба на стегновій і великогомілковій кістках і на надколінку приєднуються по краях суглобових поверхонь. Суглоб підкріплений зовнішніми і внутрішніми зв’язками.
     Колінний суглоб відноситься до поворотно-блокоподібних, і рухи в ньому можливі навкруги двох осей – фронтальної і вертикальної (поздовжньої). Навкруги фронтальної осі здійснюєьбся згинання і розгинання в 170°, де 130° складає активне згинання, 30° - пасивне і 10° складає активне згинання. При зігнутому колінному суглобі можливе обертання навкруги вертикальної осі до 45°.
     Анатомічні осі стегнової і великогомілкової кісток утворюють кут біля 174°, відкритий назовні, що свідчить про фізіологічний вальгусний стан суглоба. Крім цього, при перерозгинанні суглоба центр головки стегнової кістки відповідає не на центр колінного суглоба, а дещо вперед від нього. В зв’язку з цим повздовжні осі стегнової і великогомілкової кісток утворюють кут біля 177°, відкритий вперед. При цьому виростки стегнової кістки спираються на середньозадні відділи великогомілкової
кістки.
    
    
     Мал.188. Рентгенограма колінного суглобу в аксиальній проекції.
     1 – медіальний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки; 8 – надколінок; 8а – латеральна фасетка надколінка; 8г – гребінець надколінка; 8д – ьедіальна фасетка надколінка; 27 рентгенівська суглобова щілина.
    
Мал.189.  Прицільна рентгенограма міжвиросткової ямки колінного суглоба.
     1 – медіальбний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки4 7 – міжвиросткова ямка; 9 – медіальний виросток великогомілкової кістки; 10 – латеральний виросток великогомілкової кістки4 11 – медіальний міжвиростковий горбок; 12 – латеральний міжвиростковий горбок.

    Складність будови і слабка захищеність суглоба від зовнішніх дій створюють умови для його частої травматизації. Це можливо як при безпосередній дії зовнішньої сили (удар, компресія), так і при напрямій дії – у випадку падіння з висоти на ноги, при травмі всередині салону автомобіля і тому подібне.
     Падіння з висоти на випрямлені ноги може “провокувати” пошкодження нижнього метаепіфіза стегнової кістки, характер яких залежить від взаємного розміщення кісток у колінному суглобі.
    
Мал. 190. Схеми топографії напружень  (а) і механізма утворення Т – подібного перелома дистального відділу  стегнової кістки (б) при падінні на     ноги.

    При фізіологічному положенні кінцівки в момент співудару розтягуючі напруження концентруються в міжвиростковій ямці суглобової поверхні стегнової кістки, чому допомагає деяка розклинююча дія міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки. В результаі цього в зоні концентрації розтягуючих напружень виникає розривна тріщина, яка розповсюджується в повздовжньому напррямі на область метадіафіза, де на передній і задній поверхнях краї тріщини вертикальні (перша фаза). Формуванню подібної розривної тріщини допомагає також слабка насиченість центральної частини метадіафіза губчастою речовиною.
     Вертикальне навантаження супроводжується одночасним згином діафіза стегнової кістки вперед за рахунок часто маючої тут місце фізіологічної кривизни. Цьому другою фазою може бути утворення в цій області косопоперечного перелома з зоною первинного розрива кісткової тканини на передній поверхні і долома – на задній. Первинність вертикальної тріщини підтверджується відсутністю її переривання. Така комбінація формує Т – подібний перелом.
     Наявність в колінному суглобі фізіологічного вальгуса, який збільшується при вертикальному навантаженні (падіння), приводить до того, що основне навантаження концентрується в області зовнішнього виростка і викликає його відгинання з концентрацією розтягуючих напружень в латеральній частині міжвиросткової ямки. Тут виникає первинний розрив кісткової тканини, який розповсюджується косо вгору і назовні.
     Якщо при падінні вертикальне навантаження  буде розповсюджуватися переважно на область внутрішнього виростка (варусне положення стегнової кістки), то може утворитися ізольований перелом внутрішнього виростка в результаті його відгинання з розміщенням зони розрива в медіальній частині міжвиросткової ямки.
     Коли після цього тіло людини падає і дія вертикального навантаження закінчується, утворення перелома на цій фазі припиняється.
     У випадку, коли на якийсь момент тіло людини зберігає вертикальне положення, зовнішій виросток, що залишився цілим, впирається в суглобову поверхню великогомілкової кістки і повторно ламається від згина. При цьому зона розрива починається з поверхні первинного перелома і відходить від неї під кутом 90°, що підтверджує її вторинність. Загальна картина має вигляд  У – подібного перелома.
    
    

     

     

     

    
    
    
    
    
     Мал.191. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення  У – подібного перелому дистального відділу стегнової кістки (б) при падінні з висоти.

      Механізми виникнення переломів дистального відділа стегнової кістки при падінні на зігнуте коліно, коли удар приходиться на надколінок, дуже схожий з описаними переломами цього відділу при падінні на випрямлені ноги.
     При зігнутому колінному суглобі надколінок щільно фіксується в міжвиростковій області. Через те, що його суглобова поверхня має деяку випуклість в центральній частині, при ударах він діє як клин на виростки стегнової кістки. Вид перелома в такому випадку залежить від направлення вектора навантаження. Якщо цей вектор співпадає з анатомічною віссю стегнової кістки, то можливе формування міжвиросткового або Т – подібного перелома.
     В тих випадках, коли під час падіння на зігнуте коліно напрямок навантаження не співпадає з напрямом анатомічної осі, а орієнтується вбік, можуть виникнути ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього виростків стегнової кістки.

    

     Мал. 192. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення перелому
     зовнішнього виростку стегнової кістки (б) при падінні з висоти.
    
     Встановленню названих механізмів травми значно допомагає наявність пошкоджень м’яких тканин в області коліна в проекції надколінка.
     Колінні суглоби часто пошкоджуються від ударів твердими тупими предметами, переважно виступаючими частинами транспорту, що рухається. Удар спереду в область надколінка при розігнутому коліні може супроводжуватися переломом метадіафіза стегнової кістки.
     Механогенез травми в даному випадку буде таким: кісткова тканина в області підколінної ямки розтягується в поздовжньому напрямі, а на передній поверхні виникає стискання кісткової тканини в тому ж напрямі; це говорить про згин метадіафізарного відділа назад, що призводить до формування косого чи косопоперечного перелома; зона розрива знаходиться впідколінній ямці, а зона долома – на передній поверхні діафіза.
      
     Мал.193. Задня (А) та бічна (Б) рентгенограми правого колінного суглобу. Внутрішньосуглобовий перелом зовнішнього виростку стегнової кістки.

    Додаткова ознака такого виду травми – контактні пошкодження компактної і губчастої речовини на передній поверхні метадіафіза від дії надколінка.
     При ударах збоку в область зовнішнього виростка стегнової кістки виникає його згин до середньої лінії з розтягуванням кісткової тканини на зовнішній поверхні і стисканням в області міжвиросткової ямки. Ці напруження приводять до формування вертикального перелома цього виростка з зоною розрива на його зовнішній поверхні.
     Пошкодження кісток колінного суглоба при дії компресійного навантаження зустрічається рідко, вони, як правило, наслідок переїзду колесами транспора, що рухається. При цьому стискання може проходити як в передньозадньому, так і в бокових напрямах.
     Стискання дистального відділа стегнової кістки між широкими предметами в передньозадньому напрямі супроводжується згином метадіафізарної частини з одночасним розходженням виростків. Ткака складна деформація призводить до концентрації розтягуючих напружень в міжвиростковій ямці і в області підколінної площадки, а стискаючих – на передній поверхні метадіафіза.
     В цих умовах перш за все утворюється вертикальний міжвиростковий перелом з зоною розрива на задній поверхні і зоною долома – на передній.
    

     Мал.194.  Бокові рентгенограми колінного суглоба. Травматичний епіфізеоліз стегнової кістки. Типове зміщення відламків: периферичний відламок зміщений назад і під кутом, який відкритий назад. А – до вправлення перелома; Б – після вправлення.

    Якщо компресія буде продовжуватися, то, при наростанні деформації поперечного згина в дистальному метаепіфізі, формується косопоперечний перелом з зоною розрива кісткової тканини на задній поверхні і зоною долома – на передній. Вторинність поперечного перелома підтверджується зміщенням його кінців в місці з’єднання з вертикальним переломом. Сполучення цих переломів зовні схоже з Т – подібним переломом, який утворюється при падінні з висоти. Часто на передній поверхні метаепіфіза можуть виникати контактні пошкодження компактної і губчастої речовини від дії надколінка.
     При стисканні цієї області в боковому напрямі (частіше зустрічається при переїзді колесом) активній дії, як правило, підлягає зовнішній виролсток стегнової кістки. Це супроводжується його згинанням, утворенням вертикального перелома і первинним розривом кісткової тканини на зовнішній поверхні.
     Особливості травми в дитячому віці. Із травматичних пошкоджень в області колінного суглоба у дітей частіше за все зустрічається епіфізеоліз дистального епіфіза стегнової кістки. Діагностика його до 4 – 5 років значно ускладнена, адже епіфіз по ширині значно менше метафіза і відділений від нього широкою епіфізарною зоною, але в цьому віці епіфізеоліз такої локалізації зустрічається рідко.

Мал.195. Рентгенограпма  колінного суглобу дитини 14 років. Остеоепіфізеоліз дистального зовнішнього виростку стегнової кістки.

Загальні особливості рентгенологічного дослідження колінного суглобу.
     Ренгтенівські знімки колінного суглоба принципово потрібно виготовляти в двох площинах — в передньо-задній проекції і бічний. Якщо суглоб фіксований в положенні невеликого згинання, то потрібно повернути для передньо-заднього знімка рентгенівську трубку так, щоб отримати істинне зображення суглобової щілини.
     Стандартні знімки. Передньо-задній знімок. Коліно було розігнуто, надколінник був обернутий наперед (відповідно цьому внутрішній край стопи розташовується прямовисно). На знімку, захоплюючому нижню третину стегна і верхню третину великої гомілкової кістки, визначають відношення стегна до великої гомілкової кістки, положення осі стегна, осі великої гомілкової кістки і кут між ними, виміряють ширину (В) і висоту (h) колінної чашки, її відстояння від суглобової щілини.
     Бічний знімок. Стандартний знімок виготовляють в зігнутому (на 30°) положенні колінного суглоба, під прямим кутом до передньо-заднього знімка. Іноді, для визначення стану надколінно-стегнового суглоба роблять додаткові бічні знімки із згинанням суглоба на 60 і 90°. При вивченні знімка користуються допоміжною лінією Blumensaat, проведеною через зону ущільнення кістки в міжвиростковій ямці (fossa intercondylaris). Нижній полюс надколінка лежить нормально на продовженні лінії Blumensaat або трохи вище (не вище 1 см) при зігнутому на 30° колінному суглобі.
     Спеціальні знімки. Тунельний знімок, no Frik, потрібен для огляду міжвиросткового   простори. Коліно зігнуто на 45°, рентгеноплівка в зігнутій касеті або загорнена в чорний папір укладена під колінний суглоб. Центральний промінь направлений до площини суглобової поверхні великої гомілкової кістки. Тунельний знімок застосовують при підозрі на наявність в між виростковому просторі вільного тіла (при тому, що розшаровує остеохондріті, звапненні хрестоподібних зв'язок і ін.).
     Аксіальний знімок (no Settegast). Хворий лежить на животі, коліна максимально зігнуті, касета укладена на стіл під зігнуті коліна. Центральний промінь йде прямовисно. Аксіальний знімок дає можливість добре розглянути надколінно-стегнове зчленовування, форму надколінка і виростки стегна.
     Тангенціальний знімок (no Knutsson). Хворий лежить на спині. Коліно зігнуто на 40°. Касета, утримувана проти колінного суглоба, упирається одним краєм в гомілка. Центральний промінь направлений тангенціально уздовж мыщелков стегна. У разі потреби додаткові тангенціальні знімки проводять із згинанням колінного суглоба на 60 і 90° (особливо в комбінації з артрографией). На тангенціальному знімку визначають зміни, що наступили в надколінку, у виростках стегна, і стан суглобової щілини в надколінно-стегновому зчленовуванні.
     Показники стану надколінка. Індекс надколінка, визначуваний відношенням довжини зовнішньої фасетки суглобової поверхні колін ой чашки до довжини внутрішньої фасетки, рівний в нормі 1—3. Показник глибини надколінка — А : Б=3, 6—4,2. Кут відкриття надколінка утворений двома суглобовими фасетками колінної чашки; в нормі а=120—140°. Показники і індекс надколінка дають можливість з'ясувати стан змін надколінка—вроджені аномалії його розвитку—повну гіпоплазію (patella parva), часткову, що характеризується зміною контурів надколінника. Часткова природжена гіпоплазія надколінка може бути визначений по зміні кута відкриття надколінка. Близько 50% так званих ідіопатичних остеоартрозів надколінно-стегнового зчленовування знаходять гіпоплазію надколінка.
     Показники стану виростків стегна. Показник глибини facies patellaris femoris: A1 : Bl=4,2—6,5 в нормі. Кут відкриття суглобових поверхонь зовнішнього і внутрішнього ми щелков стегна: р=120—140.
     Порівняння поверхонь надколінка і виростків стегна дозволяє з'ясувати: 1) відповідність суглобових поверхонь надколінно-стегнового зчленовування; 2) зсув надколінка по відношенню виростків стегна і ступінь підвивиха; 3) стан суглобової щілини зчленовування, 4) остеоартротические зміни, ступінь їх вираженості і 5) вивих в надколінно-стегновому зчленуванні. Патологічні зміни надколінно-стегнового зчленування обумовлюють виникнення ряду симптомів, об'єднуваних під позначенням синдрому надколінка або надколінно-стегнового синдрому.
     Великогомілково-стегнове зчленування. Природжений вивих в колінному суглобі не залишається після народження стабільним; зміни продовжують прогресувати. В відповідності з цим розрізняють три стадії вивиху в колінному суглобі. Перша стадія — рекурвація, правильний контакт суглобових кінців був збережений, діафізарні осі стегна і великої гомілкової кістки співпадають. Друга стадія — неправильний контакт суглобових кінців, діафізарніосі стегна і великої гомілкової кістки не співпадають. Третя стадія — контакту між суглобовими поверхнями.
     Коли діафізарні осі великої гомілкової кістки і стегна розійшлися, допоміжна лінія проведена по передній поверхні стегна, розташовується по задній поверхні великої гомілкової кістки.
     Артрографія колінного суглоба необхідна, коли звичайні методи клінічного і рентгенографічного дослідження недостатні для розпізнавання поразки колінного суглоба. Пункцію проводять із зовнішньої сторони приблизно на рівні середини надколінка на 1 см назад від суглобової поверхні колінної чашки. Надколінок захоплюють з внутрішньої сторони пальцями і підводять. Місце уколу обезболюють 1% розчину новокаїну. Перевіряють новокаїном положення голки (як при артрографії тазостегнового суглоба). Суглобову рідину і розчин новокаїну перед ін'єкцією контрастної речовини витягують, натискаючи на верхній заворот і знизу суглоба. Після можливого спорожнення в порожнину суглоба вводять 3—4 мл розчини кардіотраста (уротраста або триомбріна). Іноді при введенні
     контрастної речовини верхній заворот здавлюють турами еластичного бинта.
     Роблять потрібну кількість рентгенівських знімків, заготовивши наперед відповідну кількість касет, оскільки тінь контрастної речовини через 20 хвилин майже повністю зникає. Виготовляють відповідний знімок в залежності від умов в тому або іншому положенні
     1) передньо-задній знімок при злегка каудально направленій трубці, колінний суглоб був розігнутий;
     2) бічний внутрішньо-зовнішній знімок, суглоб зігнутий під кутом 150°;
     3) передньо-задній знімок, нога повернена назовні  на 75°, колінний суглоб був розігнутий;
     4) передньо-задній знімок при зовнішньому повороті ноги на 45°, суглоб був розігнутий;
     5) передньо-задній знімок при зовнішньому повороті ноги на 15°, суглоб був розігнутий;
     6) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 15°, суглоб був розігнутий;
     7) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 45°, суглоб був розігнутий;
     8) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 75°, суглоб був розігнутий.
     Помилки в техніці виконання виникають при нерівномірному розподілі контрастної речовини, частіше всього від того, що забувають після ін'єкції провести декілька пасивних рухів. Можливо також, що рухи нездійснимі через блокаду або обмеження рухливості.

     

    

Варіанти розвитку стегна

                                 1                          2                                       3                                  4

    
Мал.194.  Варіанти розвитку стегна. 1 – Живлячий канал в епіфізі стегна. 2 – ядро Лундоффа (нормальна фізіологічна картина). 3 – Виступи на виростках стегна. 4 – Східцеподібна деформація латерального виростку при рентгенографії з незначним поворотом.

    
     Мал.195. Варіанти тіні (кістки) Штіда

     

    
Мал.196. Варіанти розвитку міжвиросткових горбків. 1. Основна форма: медіальний горбок вище латерального – 78,5%;  2. Основна форма: обидва горбки однакової висоти – 13,9%; 3. Основна форма: латеральний гррбок вище медіального – 7,6%; 4. Сплощена форма; 5. Дахоподібна форма.
    
Мал.197. Третій міжвиростковий горбок

    

     Мал.198. Четвертий міжвиростковий горбок





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.069 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape