Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПЕРЕЛОМИ ДИСТАЛЬНОГО КІНЦЯ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

     Переломи дистального кінця плечової кістки займають третє місце серед переломів плечової кістки і трапляються переважно у дітей. Виникають ці переломи при падінні на руку і досить рідко – від удару твердим тупим предметом, так як в момент удару кінцівка частіше зміщується в бік дії травмуючої сили.
    

     Мал. 57. Типові пошкодження в області проксимального відділу ліктьового суглобу , внутрішньосуглобові переломи дистального епіфіза плечової кістки  (схема): 1 – черезвиростковий, 2 – Т-подібний, 3 – У-подібний, 4, 5, 6 - зовнішнього і внутрішнього виростків;
    
     Ліктьовий суглоб відноситься до найбільш складних суглобів і утворений зчленуванням трьох кісток: плечової, ліктьової і променевої, які в свою чергу, формують три суглоба, розміщених в загальній суглобовій капсулі (плечоліктьовий, плечопроменевий і проксимальний променевий). Плечо-ліктьовий суглоб – блокоподібний – забезпечує згинання і розгинання до 170°; плечо-променевий – шароподібний – з рухами по двох осях: у фронтальній згинання і розгинання до 140° і в вертикальній обертання на 120-140°. Проксимальний променевий суглоб має форму циліндра і допускає вертіння по вертикальній осі променевої кістки до 120 – 140°. Суглобова капсула на плечовій кістці прикріплюється по верхніх краях ліктьової і променевої ямок, на променевій кістці – в області шийки, на ліктьовій – по краю блокової вирізки.
     Розрізняють позасуглобові і внутрішньосуглобові переломи, але цей поділ умовний, оскільки в деяких випадках перелом надвиростка може супроводжуватись розривом суглобової капсули, навіть затисненням її в суглобі.
     До позасуглобових переломів належать: 1) надвиростковий перелом; 2) ізольований перелом латерального надвиростка; 3) ізольований перелом медіального (внутрішнього) надвиростка (виникає при вивиху передпліччя).
     До внутрішньосуглобових переломів належать: 1) черезвиросткові переломи; 2) Т – і У – подібні міжвиросткові переломи; 3) перелом головочки виростка плечової кістки; 4) перелом медіального виростка.
     Надвиросткові переломи плечової кістки. Механогенез травми, як правило, непрямий, що зумовлює характер перелому і зміщення відламків. Лінія перелому розміщується безпосередньо над виростком і буває поперечною або косою.
     Під час падіння на випрямлену в лікті руку, коли вектор навантаження співпадає з анатомічною віссю і плечова кістка знаходиться у вертикальному положенні, виникає розгинальний  (екстензійний ) перелом, а лінія зламу частіше проходить знизу догори і спереду назад. Периферичний відламок зміщується назад, підтягується триголовим м’язом плеча догори. Внаслідок цього гострий кінець центрального відламка, який виступає, може перетиснути або поранити ліктьову артерію, що загрожує розвитком ішемічної контрактури Фолькмана.
    

     Мал. 58. Рентгенограма ліктьового суглоба: а – пряма задня; б – бічна; в – аксіальна проекції (1 – головочка плечової кістки; 2 – блок; 2 а – латеральний вал блока; 2б – латеральний вал блока; 2в – заглибина між валами блока; 3 – медіальний надвиросток; 4 – латеральний надвиросток; 5 – верхній контур головочки плечової кістки; 6 – ямка ліктьового відростка; 7 – вінцева ямка; 8 – ліктьовий відросток; 9 – гребінець блокової вирізки; 9а – медіальний схил суглобової поверхні вінцевого відростка; 9 б – латеральний схил суглобової поверхні вінцевого відростка; 10 – рентгенівська суглобова щілина плечо-ліктьового суглоба; 11 – суглобова поверхня променевої вирізки; 12 – суглобовий обвід головки променевої кістки; 13 – рентгенівська суглобова щілина прокстмального променево-ліктьового суглоба; 14 – суглобова поверхня головки променевої кістки; 15 – рентгенівська суглобова щілина плечо-променевого суглоба; 16 – шийка променевої кістки; 17 – горбчастість променевої кістки; 20 – латеральний схил; 21 – медіальний схил ліктьового відростку).

     

     Механогенез перелому такий: по передній поверхні дистального метадіафіза розвиваються стискаючі напруження, а по задній – розтягуючі з орієнтацією вздовж осі кістки ( внаслідок наявності фізіологічної кривизни, випуклість якої звернена назад ); кривизна збільшується; формується косопоперечний перелом із зоною первинного розриву на задній поверхні, а зони долому – на передній.

    
Мал. 59. Згинальний косопоперечний перелом дистального відділу плеча. Макропрепарат.

    

    Мал. 60. Схеми поздовжнього згина і топографії напружень ( а ) і механізма утворенння перелома в дистальному відділі плечової кістки ( б ) при падінні на пряму руку.

      Якщо падають на руку, зігнуту в ліктьовому суглобі, виникає згинальний  (флексійний) перелом. Лінія перелому проходить знизу догори, але ззаду наперед. Периферичний відламок зміщується вперед. Кут між відламками відкритий вперед, і тому немає загрози перетиснення судин ліктьової ямки.
     Механогенез травми такий же, як і в попередньому випадку, але при умові, що плечова кістка знаходиться у вертикальному положенні.
     Як згинальний, так і розгинальний переломи супроводжуються ротаційним і боковим зміщенням периферичного відламка і, як правило, всередину
    
При падінні на лікоть з відведеною вперед плечовою кісткою: найбільше напруження в її дистальному відділі; на передній поверхні метадиафіза переважають стискаючі напруження, на задній – розтягуючі;формується надвиростковий перелом з зоною розрива на задній поверхні, а зони долома – на передній.

   
     а                          б
    
Мал. 61. Схеми згинального надвиросткового перелома плечової   кістки (а) і розгинального над виросткового перелома плечової    кістки (б). 

                                                                                                      
     а                              б                                  в                            г
     Мал. 62.  Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома плечової кістки (б) при її передньому відведенні; топографії напружень (в) і механізма утворення перелома плечової кістки (г) при її задньому відведенні.
     При падінні на лікоть із значним відведенням плечової кістки назад формується надвиростковий  перелом із зоною розрива на передній поверхні, а долома – на задній.
     Переломи виростків плечової кістки належать до внутрішньосуглобових. Вони виникають переважно у дітей і підлітків підчас падіння на витягнуту руку. Залежно від механогенезу травми бувають переломи одного або обох виростків. Частіше виникають переломи латерального виростка внаслідок фізіологічного вальгусного відхилення і різкого відведення передпліччя при падінні з опорою на долоню, рідше – медіального ( при приведенні передпліччя).

    
     Мал. 63. Перелом дистального
     кінця плечової кістки (схема): 
     1 – надвиростковий;                        
     2 – черезвиростковий;   
     3, 4 – латерального і
     медіального надвиростків;
     5 – блоку і латерального надвиростка;   
     6 – блоку і медіального надвиростка;    7 – Т – подібний;       
     8 – У – подібний.

     

        

     

     

     

Механогенез ізольованого перелому медіального виростка такий: при ударі плечова кістка знаходиться в стані абдукції; вектор навантаження проходить через внутрішній виросток; максимальні розтягуючі напруження зміщуються в медіальний бік і там виникає зона первинного розриву; потім тріщина йде косо вгору і назовні формуючи перелом.
    
Механогенез ізольованого перелома латерального виростка такий: плечова кістка в стані аддукції; вектор навантаження проходить через латеральний виросток; зона первинного розриву виникає у латеральному відділі йде косо вгору і всередину формуючи перелом.
    

     а                               б
     Мал.64.Схеми топографії напружень                 Мал.65. Рентгенограма правого ліктьо-
     (а) і механізма утворення                                     вого суглоба. Відривний перелом внут-
     перелома внутрішнього виростка                       рішнього виростка плечової кістки.
     плечової кістки ( б )

.
     а                                   б
     Мал.66. Схеми топографії напружень             Мал.67. Рентгенограма правого ліктьо-
     ( а ) і механізма утворення                                вого суглоба. Внутрішньосуглобовий
     перелома зовнішнього виростка                      перелом зовнішнього виростка плечо-
     плечової кістки ( б ).                                           вої кістки.

     

Переломи обох виростків плечової кістки трапляються надзвичайно рідко і виникають внаслідок прямої травми – удару в ділянку виростків.
     Під час перелому виростки зміщуються догори і вбік, хоч часом буває і ротаційне їх зміщення – виросток розвертається. При переломах медіального виростка може травмуватись ліктьовий нерв.
     Рентгенологічно у двох проекціях уточнюють локалізацію перелому і ступінь зміщення виростка з урахуванням наявності росткових зон і ядер скостеніння у дітей. У сумнівних випадках для діагностики можна використати комп’ютерну діагностику або ультразвук.
    
Міжвиросткові переломи виникають під час падіння на лікоть, зігнутий приблизно на 90*, якщо напрямок діючої сили співпадає з віссю плеча. Механогенез. Ліктьовий відросток як би “опирається” на пласку поверхню, а вектор реакції опори співпадає з механічною віссю плечової кістки. Під впливом удару ліктьовий відросток, який має в поперечному розрізі форму клина, або проксимальний відламок плечової кістки розщіплює виростки.


     а                          б                        в                         г
     Мал. 69. Схеми: топографії напружень (а) і механізма утворення міжвиросткового перелома (б) при падінні на зігнуту в ліктьовому суглобі руку, механізма утворення    У – подібного (в) перелома дистального відділа плечової кістки, механізма утворення Т – подібного (г) перелома дистального відділа плечової кістки.

          Площини перелому різні, найчастіше бувають Т – і У – подібні внутрішньосуглобові переломи виростків. Магістральна тріщина може мати поздовжню орієнтацію і ознаки розриву кісткової тканини на всіх поверхнях метаепіфіза, інколи аж до метадіафіза.
    

     Мал. 70. Поздовжній перелом дистального медадіафізу плечової кістки з незначним розходженням відламків.
    

     Мал. 71. Косий перелом головчастого підвищення плечової кістки з незначним розходженням відламків.

     

      В цих же умовах магістральна тріщина може роздвоюватися і, як наслідок, формується У – подібний перелом. Якщо до вертикальної тріщини приєднується горизонтальна чи косогоризонтальна (яка формується внаслідок поздовжнього згину в дистальному відділі метадіафізу на фоні фізіологічної кривизни нижнього відділу діафізу плечової кістки) з зоною розриву на задній поверхні і долому – на передній, то утворюється так званий Т – подібний перелом. Причому вертикальна тріщина не переривається і завжди пересікає горизонтальну, що свідчить про  первинність її утворення. Відламки зміщуються вниз і
    
вбік, причому розходження відламків (за типом віяла) зумовлене рефлекторним скороченням м’язів, прикріплених до надвиростків плечової кістки.


       а                                                       б                                    в

Мал. 72. а – пряма задня рентгенограма ліктьового суглоба, надвиростковий перелом у дитини 5 років; б – рентгенограма ліктьового суглоба в бічній проекції, надвиростковий перелом плечової кістки у дитини 5 років; в – вірна вісь дистального відділу плечової кістки в бічній проекції і порушення осі при надвиростковому переломі цієї кістки (схема).
     Особливості переломів плечової кістки в дитячому віці. Досить часто спостерігаються надвиросткові переломи. Це пояснюється віковими анатомічними особливостями її дистального кінця, який є зігнутим по відношенню до діафіза під кутом, відкритим вперед. Кістка в цьому місці витончена, окістний шар розвинутий недостатньо, що обумовлює слабкість цього відділа, особливо у дітей 7 – 9 років. При цьому на рентгенограмі ліктьового суглоба в боковій проекції виявляється слідуюче: в нормі проекція
     головки виростка знаходиться спереду від поздовжньої осі діафіза плеча, при надвиростковому переломі вона зміщена назад.
     По даним В. С. Майкової – Строганової і Д. Г. Рохліна (1957), ядра скостеніння у хлопчиків з’являються пізніше. Першим утворюється ядро скостеніння в головчастому підвищенні плечової кістки (в кінці 1 -–на початку 2 року життя) і мало змінюється до 5 років. Інколи знаходять дві точки скостеніння головчастого підвищення. Починаючи з 8 – 10 років в головчастому підвищенні (або в головці виростка плечової кістки по Парижській номенклатурі, прийнятій в 1980 р.), з’являються додаткові точки скостеніння, які можуть симулювати дрібні відламки. Ці точки набувають нормальної губчастої структури і зливаються з основними ядрами головчастого підвищення, за рахунок якого костеніє зовнішній вал блока плечової кістки. Медіальний відділ блока костеніє із декількох ядер, які з’являються у віці 9 – 12 років ( у дівчаток – у 7 років).
     Нерівність контурів і велика кількість точок скостеніння в блоці плечової кістки є причиною частих діагностичних помилок. Діагноз перелому блока плечової кістки встановити важко, але можливо; згідно висновку Г. М. Тер-Єгізарова (1975), побічною ознакою перелому блока є порушення правильного співвідношення кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, в боковій проекції. Проксимальний кінець ліктьової кістки разом з відламком блока зміщений вгору і вперед, що на рентгенограмі проявляється нашаруванням тіні метафізу ліктьової кістки на головчасте підвищення і головку променевої кістки.
    
     Мал. 73. Перелом блока плечової кістки. Ліктьова кістка атипово перекриває головчасте підвищення плечової кістки і головку променевої (схема) Тер-Єгізаров Г. М., 1986.

 

 

 

 

 

Ядро скостеніння внутрішнього виростка плечової кістки з’являється у віці    4 – 8 років. Внутрішній виросток костеніє за рахунок декількох точок, причому це може спостерігатися тільки на одному боці. При наявності травми в анамнезі подібну картину часто розцінюють як перелом.

       

     Мал. 74. Остеоапофізеоліз                               Мал. 75. Остеоапофізеоліз внутрішнього
     внутрішнього виростка                                     виростка плечової кістки (схема).
     плечової кістки.                    

     Розпізнання  остеоепіфізеолізу внутрішнього виростка часто ускладнене. На користь відриву свідчать такі ознаки: на задній рентгенограмі відстань між апофізом і метафізом плеча збільшується, притому нерівномірно; контури апофіза з боку метафізу стають нерівномірними, вісь апофіза зміщується відносно початкового стану; виросток зміщується головним чином медіально і дистально. Синостоз внутрішнього виростка наступає у віці 15 – 19 років.
     Ядро скостеніння зовнішнього виростка плеча існує недовго: з’являється в 9 – 10 років і в 12 – 13 зливається з головчастим підвищенням.
    
Особливості спортивної травми. Найбільш часто у спортсменів (особливо молодих гімнастів) зустрічаються переломи дистального відділу плеча. Характер переломів різний, що залежить від різного механізму травми.


     а                                                             б
     Мал. 76. Осколковий надвиростковий та черезвиростковий переломи правої плечової кістки (а,б) зі зміщенням та заходженням фрагментів при падінні гімнаста з висоти.

Частіше за все діагностуються в дитячій спортивній травмі переломи внутрішнього виростка плеча (у юних гімнастів, кіннотників і фігуристів). Травми виникають при падінні з коня, велосипеда чи гімнастичного снаряду на витягнуту руку.

Загальні особливості діагностики


     Мал. 77.  Джерела помилок при вивченні рентгенограм ліктьового суглобу (пояснення в тексті)

  1. Над виростковий відросток, спостерігається в 2%, може ламатися.
  2. „Patella” ліктьового суглобу, сесамоподібна кістка в сухожилку трьохголового м’язу плеча, не треба плутати з додатковим ядром скостеніння ліктьового відростку, розсікаючим остеохондритом, кістковим відламком.
  3. Передня ліктьова кістка (вінцева кістка, „tabella” ліктьового суглобу), необхідно виключати кістковий відламок.
  4. Сесамоподібна кістка ліктьового суглобу, утворення її може бути наслідком асептичного некрозу (розсікаю чого остеохондриту).
  5. Звапнення сухожилку, часто є наслідком епіконділіту, наприклад, у спортсменів.
  6. Судинний харчуючий канал.
  7. Шпора ліктьового відростку, може бути наслідком запалення сухожилку трьохголового м’язу плеча (тендовагініту), дегенеративного звапнення, а також додатковим ядром скостення ліктьового відростку, що злилося.
  8. Нормальне витончення кортикального шару, не треба плутати з остеомієлітом, остеолітичним метастазом.
  9. Додаткова кісточка, походження її неясне: додаткове ядро скостеніння? хондроматоз суглоба? сесамоподібна кістка?
  10. Персистуючий апофіз медіального над виростку, не плутати з травматичним відривом.
  11. Міжкісткове потовщення кортикального шару (псевдопериостит), не треба плутати з істинним периоститом.
  12. Нормальна загостреність контуру, обумовлена краєм блоку плечової кістки.
  13. Горбчастість плечової кістки (псевдопериостит).
  14. Так звана сухожилкові ямка – втиснення від циркулярної зв’язки променевої кістки, овальне проосвітлення на радіальному боці ліктьово\ї кістки, може імітувати остеолітичний метастаз.
  15. Поглиблення в кортикальному шарі кістки, на цьому місці розміщується медіальна плечова міжм’язова перетинка між круглим пронатором і плечовим м’язом.

    

     Мал.78. Додаткові утворення в ділянці ліктьового суглобу: 1 – сесамоподібна кістка, персистуючий епіфіз, хондроматоз; 2 – передня ліктьова кістка; 3 – вільне кісткове утворення в вінцеподібній ямці (хондроматоз?); 4 - вільне кісткове  утворення в ліктьовій ямці (хондроматоз?); 5 – “Patella” ліктьового суглобу (сесамоподібна ліктьова кістка); 6 – персистуючий епіфіз ліктьового відростку; 7 – шпора ліктьового відростку; 8 – звапнення слизової сумки; 9 – надвиростковий екзостоз.

                             

 

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.467 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape