Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХ

           Основні ознаки перелома – лінія перелома і зміщення відламків – це наскільки характерні рентгенологічні симптоми, що загальна диференціальна рентгенодіагностика лише у виключних випадках являє собою деякі труднощі. Самими серйозними причинами діагностичних  помилок при трактовці рентгенограм є деякі анатомо-фізіологічні і патологічні утворення в кістках і розміщених навкруги них м’яких тканинах, які інколи можуть симулювати лінію перелома, тріщину або кістковий відламок.
     Перш за все причиною помилки можуть бути апофізарні і епіфізарні хрящові зони росту, в рентгенівському зображенні дуже схожі на лінію перелома. Вирішенню діагностичної задачі допомагає знання термінів скостеніння різних кісток, використання спеціальних таблиць, врахування клінічних і анамнестичних даних. Основною диференційно-діагностичною ознакою переломів в області апофізарних і епіфізарних хрящових зон росту слугує більш чи менш виражене зміщення відламків, в особливості ядра скостеніння.
     Слід пам’ятати, що інколи, при проведенні порівняльної рентгенограми протилежної кінцівки, через різницю, хоча і невелику, в картині правого і лівого боку, через труднощі дослідити іншу кінцівку в абсолютно такій же проекції, навіть подібний контрольний знімок не вирішує діагностичної задачі. В такому випадку рекомендовано провести динамічне рентгенологічне спостереження, яке може допомогти встановити істину.
     Псевдоепіфізи, або додаткові епіфізи, зустрічаються досить часто в кістках кисті, стопи, кульшового суглоба і інших відділів скелета. Найбільш часто вони зустрічаються в коротких трубчастих симетричних кістках. При наявності значної травми необхідна їх диференціація. В таких випадках стають корисними знімки симетричної кістки іншої кінцівки.
Суттєву користь завжди дають анамнестичні і клінічні данні.

    
     Мал.283. Варіанти епіфізу медіального надвиростку плечової кістки.
    
Позакомплектні, або додаткові, кістки, рідше сесамоподібні кістки також можуть визвати ускладнення в диференціації з переломом. В таких випадках також необхідна контрольна рентгенографія іншого, не пошкодженого боку. Найважливішою ознакою, що їх відрізняє, є округлі, рівні і чіткі контури додаткової або сесамоподібної кістки в порівнянні з нерівними, зубчастими, кутоподібними контурами відірваного фрагмента.
    
     Мал.284. Додаткові утворення в області ліктьового суглобу.
    
     1. Сесамоподібна кістка, персистуючий епіфіз, хондроматоз.
     2. Передня ліктьва кістка.
     3. Вільне кісткове утворення  у вінцевій ямці (хондроматоз?).
     4. Вільне кісткове утворення в ліктьовій ямці (хондроматоз?).
     5. “Patella” ліктьового суглобу (сесамоподібна ліктьова кістка).
     6. Персистуючий епіфіз ліктьового відростку.

  1. Шпора ліктьового відростку.
  2. Звапнення слизової сумки.

  3. Надвиростковий екзостоз.


     Мал.285. Частота сесамоподібних кісток кисті.

     Симулювати лінію перелома або тріщину може судинний канал, який є практично в кожній кістці і часом різко виділяється на рентгенограмі. Особливо складна картина підозрілих на перелом тіней отримується на рентгенограмах черепа. Читання рентгенограм черепа при травмах являє собою найбільш складну задачу.
     При неправильній проекції знімків ключиці її нормальний S- подібний згин може мати вигляд зміщення і деформації внаслідок перелома.
     За відламки кісток при недостатньому досвіді можуть бути прийняті різні патологічні відкладення вапняку і скостеніння в м’яких тканинах, що розміщені поблизу кісток; скостеніння пошкодженого сухожилка великого привідного м’яза стегна (m. adductor magnus), скостеніння або звапнення сухожилка надокістного м’яза (m. supraspinatus), звапнені бляшки в стінках атеросклеротичних судин.
     Надзвичайно велику зовнішню схожість з лінією перелома мають лоозеровські зони – зони патологічної перебудови кісткової структури внаслідок довгочасного фунціонального перевантаження кінцівки. Зона перебудови може на знімку мати точно такий же вигляд, як і справжній  перелом, аж до незначного зміщення і периостальних нашарувань в області перебудови, що нагадують кісткову мозоль. Диференційна діагностика основана на типовій локалізації (11 або 111 плеснові кістки, одна з кісток передпліччя або гомілки, нижній кінець або шийка стегнової кістки, 1 або 11 ребра), а також на відсутності травми в анамнезі і характерних клінічних даних.
     До утворення зон функціональної патологічної перебудови моуть привести різні хронічні захворювання скелета (хвороба Педжета, рахіт, остеомаляція і інші), що роблять найбільш навантажені кістки функціонально недостатніми.
     Зображення зовнішніх країв поперекових м’язів (mm. Psoates), накладаючись на поперечні відростки хребців, симулюють їх переломи. Такий же оптичний ефект може викликати газовий міхур кишковика у відношенні до поперечних відростків хребців і крила клубової кістки. Згортки шкіряних покривів часто також мають схожість з лінією перелома. Подібні поперечні або косі лінії зустрічаються в області кульшового суглоба, (сіднична згортка) плечового (шкіряно-жировий шар спини, молочна залоза), кисті і стопи (пальцеві згортки). Уникнути такого роду помилок легко, якщо пам’ятати, що в цих випадках “лінія перелома” виходить за межі кістки.
     Накладення зображення контурів кісток один на одного інколи нагадує перелом. При цьому виникає так званий тангенційний ефект (Рейнберг С. А., 1964), коли контур однієї з кісток як би втрачає свій прямолінійний хід і утворює різкий злам, симулюючи перелом. Класичними місцями тангенційних ефектів є кістки гомілки, стопи, передпліччя, променево-зап’ястковий суглоб. Відрізнити цей фенемен від перелома допомагає відсутність лінії перелома і зміна тільки одного контура кістки.
     Помилки при дослідженні пошкоджень кісток і суглобів далеко не поодинокі. Основна маса їх трапляється в результаті неправильного аналізу анамнестичних, клінічних, лабораторних і рентгенологічних даних. В одних випадках деякі з них переоцінюються, в інших – недооцінюються. Між тим, ні один з методів дослідження хворого чи потерпілого не може вважатися головним в тому розумінні, що всіма іншими можливо знехтувати. Тільки використавши в сукупності данні всіх методів дослідження, можливо відтворити об’єктивну картину захворювання чи пошкодження і тим самим отримати найбільш повну уяву про нього.
     Окрім помилок, які трапляються в результаті неправильного аналізу отриманих даних, значну частину складають помилки, які є наслідком недостовірності даних, отиманих в процесі дослідження.
     Найбільш частими причинами рентгенодіагностичних помилок є такі:
     1. Недостатнє знання нормальних рентгеноанатомічних картин і варіантів розвитку скелета. В таких випадках, як правило, має місце гіпердіагностика, виявляються рентгенологічні симптоми там, де їх немає.
     Так, дуже часто діагностують відрив апофіза бугристості великогомілкової кістки або п’яткової кістки при забої цих областей, якщо не враховується можливість наявності декількох точок скостеніння апофіза. Така ж помилка трапляється і при забої внутрішньої кісточки, яка може мати самостійну точку скостеніння.
     Недостатнє знання анатомічних деталей, невміння чітко уякити для себе їх просторове розміщення часто призводить до порушення методики рентгенологічного дослідження, коли знімки виконують при неправильних укладках хворого чи травмованого пацієнта. Трактовка отриманих при цьому рентгенограм вкрай ускладнена, а часто і зовсім неможлива. Методичні помилки частіше за все трапляються при дослідженні шийного, верхньогрудного, попереково – крижового відділів хребта, голівки і шийки стегнової кістки, кісток тазу, колінного і плечового суглобів.
    

Мал.286. Тангенціальний ефект, що симуює перелом малогомілкової кістки (по С.А. Рейнбергу).
     Детальне знання анатомії області, що вивчається, дозволяє не тільки вірно оцінити проекційні викривлення рентгенологічної картини, але і більш широко застосовувати спеціальні додаткові укладки, які дають можливість уникнути цих викривлень.
           2. Іншою, не менш частою, причиною помилок є невірне тлумачення тих патологічних змін, які дійсно мають місце, без врахування того, що різні фактори можуть призвести появу схожих рентгенологічних змін і, навпаки, одна і та ж причина при різних умовах може дати велику кількість варіантів змін.
     Так, функціональне перевантаження, яке часто повторюється, може привести до утворення поперечної зони перебудови в трубчастих кістках  (лоозеровські зони ). Такі зміни легко прийняти  за перелом, якщо не будуть вріховані анамнестичні і клінічні дані.
           3. Недооцінка анамнеза, спроби розпізнати захворювання чи травму, які основані тільки на одних рентгенологічних даних, як правило, призводять до діагностичних помилок.
     В правильно зібраному анамнезі повинно бути відображено, як проходив початок захворювання, як воно розвивалось, відмічена температурна реакція, характер болі, її інтенсивність та зв’язок з опоровою функцією та функцією руху суглоба чи хребта, час їх появи на протязі доби.
     При зборі анамнеза часто не надається значення тим захворюванням, які мали місце раніше, а також недооцінюються ті травми, які мали місце в минулому.
     Особливо треба підкреслити, що інколи повністю ігноруються при зборі анамнеза наявність функціональних перевантажень кістково – суглобового апарата. В той же час функціональні перевантаження, як вказувалось раніше, є далеко не рідкою причиною самих різноманітних змін кісток і суглобів. Функціональні перевантаження частіше за все пов’язані з професією хворого чи травмованого, причому перші клінічні прояви патології можуть виникнути через багато місяців і навіть років після цих перевантажень. Початкові патологічні зміни, які виникли у відповідь на функціональне перевантаження, можуть не дати вираженої клінічної картини і пройти не поміченими навіть для самого хворого, особливо в молодому віці, і проявити себе після якого – небудь нового перевантаження або під час якого – небудь інфекційного захворювання. В таких випадках осбливо необхідно провести детальний патогенетичний аналіз всіх симптомів захворювання. Лікаря повинна цікавити професія хворого на пртязі багатьох років, спортивні заняття, спорадичні фізичні перевантаження, особливо незвичні, і тому подібне.
           4. Недооцінка рентгенологом чи експертом клінічних і лабораторних даних, переоцінка одних клінічних симптомів і недооцінка інших можуть стати причиною діагностичних помилок. Так, навідь досвідчені рентгенологи на основі тільки однієї рентгенологічної картини виставляють інколи діагноз артриту, в той час як при клінічному дослідженні легко встановлюється повна відсутність запальних змін в суглобі.


     Мал.287. Псевдоепіфізи в голоці I та в основі II п'ясткових кісток  (показано  стрілками). Істинний епіфіз основи I п'ясткової кістки.

          На жаль, часті помилки і при виясненні клінічних симптомів захворювання чи травми. Так, за запальний набряк або абсцесс приймають гіпертрофований м’яз або збиткове відкладення жиру. Беручи за основу такі неточні клінічні дані, рентгенолог чи експерт також може прийти до неправильного висновку.
           5. Неможливо обійти мовчанням і деякі об’єктивні фактори, які погіршують якість рентгенограм і можуть привести до помилок діагностики. Так, при механічних, термічних, хімічних, електричних травмах хворі поступають на рентгенологічне дослідження з пов’язками. Якщо це суха пов’язка або пов’язка з яким – небудь індеферентними для рентгенівських променів емульсіями або мазями, то вона практично не впливає на якість знімка. Якщо ж пов’язка з солями важких металів, то вона може заважати трактовці тонких деталей рентгенологічної картини. При необхідності такої трактовки пов’язку необхідно видалити, а шкіру очистити від залишків лікуючої речовини. Особливі ускладнення може визвати гіпсова пов’язка. Якщо зняти пов’язку неможливо чи не бажано, то в деяких випадках можна застосувати томографічне дослідження. Наявність тієї чи іншої пов’язки, яка заважає рентгенологічному дослідженню, повинно бути відмічено в протоколі при опису рентгенограм. Це також стосується згорток одежі, простирадл, клейонки, які також можуть дати додаткові тіні, які при огляді рентгенограм викликають ускладнення. Цьому при рентгенографії частина тіла, що дсліджується, повинна бути, по можливості, повністю звільнена від усього зайвого. Вихід сумнівних тіней за межі кістки, що вивчається, знімає всі сумніви.
     Для лікування механічних пошкоджень кісток в наш час широко застосовуються різні металічні конструкції, як внутрішньокісткові, так і зовнішні, часто досить масивні. Виходячи з цього, при дослідженні із зовнішніми металічними конструкціями інколи треба відступати від стандартних проекцій, вибираючи такі, при яких тінь металічних конструкцій не буде проекційно накладатися на зображення кісток, що вивчаються. Особливо важкі умови для рентгенологічного дослідження складаються при комбінації металевих конструкцій з гіпсовою пов’язкою. В таких умовах особливо важливо вибрати правильну проекцію для звичайної рентгенографії або томографії.
           6. Порушення методики рентгенологічного дослідження. Всяке порушення методики досліження несе за собою діагностичні помилки. Методичність і послідовність особливо важливі не тільки при механічних пошкодженнях, але і при гострих захворюваннях.
     Правильно побудована методика дослідження, точне її виконання дають можливість систематичного і повного викладення в пртоколі дослідження всіх виявлених змін, причому в такій послідовності і в такій формі, що висновок повинен витікати із опису сам по собі. Невідповідність протокольних даних і висновку вказує на те, що висновок невірний або, навпаки, на те, що при вірному висновку зроблено невірний протокольний запис результатів рентгенологічного дослідження. Якщо ж при цьому мало місце порушення методики дослідження, то, зрозуміло, ще важче встановити яку – небудь пряму залежність і зв’язок між рентгенологічними даними, протокольним описом і висновком. Подібний непродуманий запис рентгенолога зазвичай викликає недовіру і скептичне відношення клініциста до рентгенологічних даних.
     Однією із головних методичних помилок є відмова від виконання рентгенівських знімків, спроба обмежетися в діагностиці тільки одним просвічуванням. Між тим, просвічування і знімки – це два основних метода рентгенологічного дослідження, які несуть за собою конкретні можливості і межі, вони найбільш цінні в поєднанні один з іншим.
     При розпізнанні захворювань і пошкоджень кісткової системи знімки дозволяють виявити окремі деталі, які неможливо розпізнати при просвічуванні. Крім того, знімки являють собою об’єктивний документ, який може служити для послідуючого вивчення динаміки патологічного проуесу, що інколи є вирішальним в діагностичному відношенні.
     Грубою помилкою треба визнати виконання знімків різних органів і частин скелета в одній проекції. Знімки в одній проекції не дають можливості, наприклад, в ряді випадків виявити щілину перелома або встановити дійсне положення і протяг тріщини, що є причиною того, що не виявляється перелом, який проникає в суглоб. Ясно, що знімки в одній проекції не дозволяють точно встановити характер зміщення відламків.
     Недостатнє використання можливостей рентгенологічного метода, як, наприклад, рентгенографія в спеціальних проекціях і при різних положеннях тіла хворого чи травмованого також часто є причиною діагностичних помилок. Це не значить, що в кожному конкретному випадку повинні бути застосовані обов’язково всі види рентгенологічного дослідження.
     Достатньо повне обстеження треба розуміти в тому плані, що лікар – рентгенолог повинен застосувати такі методи дослідження, які забезпечать правильне і швидке обстеження хворого чи травмованого і дозволять виявити захворювання чи пошкодження. Більш складні методи повинні застосовуватися в тих випадках, коли прості і загальнодоступні не призвели до встановлення остаточного діагноза.
     Дуже часто причиною помилок буває нераціональна економія плівок, особливо в останній час, що пов’язано з дефіцитом плівки в медичних установах з одного боку, та спробами “економії” пацієнтами на матеріальних затратах при обстеженні – з іншого. Знімки, які виконані на маленьких по розміру плівках, дозволяють оцінити лише невелику частину органу, що досліджується. Нерідко в результаті такої “економії” можуть бути пропущені тріщини та переломи кісток шатра черепа. Ось чому на оглядових рентгенограмах повинно бути, по можливості, отримано зображення всього органа чи частини тіла, що досліджується.
     Необхідно також зробити ще одне загальне зауваження. В умовах дослідження хворих з травмами, а осбливо, в невідкладних випадках, абсолютно недопустима поспішність. Швидке дослідження зовсім не означає достатньо якісне дослідження.
     До цих пір мова йшла про причини тих помилок, які можуть виникнути при наявності технічно задовільних рентгенограм. При спробах аналізувати погано виконані рентгенограми діагностичні помилки стають більш вірогідними. Виходячи з цього треба приділити увагу дяким причинам низької якості рентгенівських знімків.
     Невміле користування апаратурою, неправильні технічні умови знімків, недостатнє застосування діафрагмування не дають можливості отримати знімки нормальної тіньової щільності і достатньої контрастності і різкості, структура на таких знімках простежується слабо і вірогідність виявлення патологічних змін різко зменшується.
         7. Часто порушується правило, згідно якому обє’кт, що досліджується, повинен бути максимально наближений до плівки. При рентгенографії кісток і суглобів, наприклад, це призводить до того, що структура кістки і її контури отримуються на знімку не досить чіткими і ясними, внаслідок чого тріщини, надломи, а інколи і переломи без зміщення відламків залишаються не виявленими.
          8. До неправильного тлумачення рентгенівської картини патологічних процесів і пошкоджень ведуть і інші технічні огріхи (недостатня фіксація об’єкта під час знімка; неточна центрація центрального пучка рентгенівського випромінювання; довга витримка при дослідженні органів, що рухаються; нерпавильний вибір технічних умов рентгенографії та інші).
     9. Якість рентгенограм в значній мірі залежить від правильного їх фотообробітку. Цьому необхідно притримуватися тих рецептів хімічних розчинів, які рекомендує завод – виробник, і вести обробіток плівки точно по часу, допускаючи лише незначі корективи. Це правило особливо важливо пам’ятати при опрацюванні умов рентгенівського дослідження, не забуваючи про те, що правильно експоновану рентгенівську плівку практично перепроявити неможливо, по крайній мірі при збільшенні часу проявки в 2 рази проти норми, вказаної заводом.
     Оцінка великої кількості рентгенограм, які були виконані в різних лікувальних установах, дозволила також говорити про неякісну промивку після проведеного фіксування, що призводить до появи різного роду артефактів, які здатні симулювати різні псевдозміни, в тому числі і переломи, яких немає в дійсності.
          10. Причиною діагностичних помилок при трактовці рентгенограм можуть бути також заводські дефекти рентгенівської плівки (смужки, тіні, плями), а також механічні пошкодження підсилюючих екранів. Випадково потрапивші в касету шматочки паперу також можуть стати причиною додаткових тінеутворень і помилок. Про ці дефекти технічних засобів персонал повинен постійно пам’ятати і негайноїх усувати.
          11. Недостатня підготовка та досвід лікаря – рентгенолога. Це, мабуть, є однією з самих частих і важливих причин діагностичних помилок. По суті, з недостатньою підготовкою лікаря пов’язані і інші причини помилок, оскільки особистий досвід і висока кваліфікація рентгенолога (чи експерта) дозволять йому уникнути технічних огріхів, порушень методики дослідження і ряду інших моментів, що призводять до помилок.
     Ясно, що досвід і підготовка набуваються з часом. Однак було б великою помилкою допускати в цій справі самотік і ждати поступового накопичення професійних знань. Особиста ініціатива, активне самовдосконалення є необхідними умовами росту і набування теоретичних знань та практичних навичок. Тільки таким шляхом можливо напрацювати в собі здатність швидкого орієнтування в обставинах, в отриманих при рентгенологічному дослідженні даних і в складній клінічній картині.
     Таким чином, на першому етапі діагностики важливим є правильне, об’єктивне виявлення клінічних, рентгенологічних проявів захворювання, лабораторних даних.
     На слідуючому етапі небхідно провести їх аналіз, співставлення і синтез. Виявлені ознаки патології не повинні знаходитися в протиріччі один до одного. Якщо таке протиріччя виникає, воно обов’язково повинно бути пояснено; якщо пояснити протиріччя не вдається, треба поставити під сумнів правильність тлумачення тих чи інших симптомів і знову провести детальний їх аналіз, а нерідко і повторити ряд досліджень. Інколи встановити правильний диагноз вдається тільки після досить довгого спостереження за перебігом захворювання чи загального стану хворого. Все це говорить про те, що лікар, який бере на себе тлумачення рентгенологічних симптомів, повинен досконало володіти всими необхідними для цього знаннями.
    
     Мал. 288. Рентгенограма гомілкостопного суглобу дитини 12 років. Додаткове ядро скостенніння в задньому відділі надп'яткової кістки.

    Правильна діагностика захворювань та пошкоджень кісток і суглобів можлива тільки при тісному діловому контакті клініциста і рентгенолога. При цьому рентгенолог повинен вільно орієнтуватися в питаннях клініки, а клініцист володіти основами інтерпретації рентгенограм.

 

     





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.059 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape