Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Травми кінцівок
Загальні принципи рентгенологічного дослідження кісток та суглобівдіагностика механізмів переломівРентгенологічна оцінка давності пошкодженьОцінка давності...2Пошкодження лопаткиПошкодження ключиціВивихи плечаПереломи плечової кісткиПереломи діафізу плечової кісткиПереломи дистального кінця плечової кісткиВивихи передпліччяПереломи кісток передпліччяПереломи діафізів кісток передпліччяПереломи дистальних кінців кісток передпліччяТравматичні вивихи кісток зап’ясткаПереломи кісток кистіВивихи в зап’ястково-п’ясткових суглобах.Пошкодження кісток і суглобів нижніх кінцівокВивихи стегнаПереломи діафізу стегнової кісткиПереломи дистального кінця стегнової кісткиТравматичні вивихи гомілкиПереломи проксимального кінця кісток гомілкиПереломи діафізів гомілкових кістокПереломи в області гомілково-стопного суглоба.Вивихи стопи Переломи кісток стопи (1)Перелом кісток стопи (2)ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТА ВИВИХАХКороткий словник епонімічних термінівПатологическая биомеханика, вывихи и переломы


Автор:Стовба В.Г.
м. Полтава Україна
Рентгенологічні дослідження » Кістково-суглобова система » Травми кінцівок

Всего голосов:

ПОШКОДЖЕННЯ КЛЮЧИЦІ

     Переломи ключиці. Переломи ключиці трапляються досить часто, як правило, у  людей молодого віку і дітей . Вони становлять 3 – 16% усіх переломів кісток скелета і 2,5 – 3,5% від загального числа закритих переломів.
    
Для діагностики переломів ключиці виконують знімок в прямій задній проекції в горизонтальному або вертикальному положенні потерпілого. При необхідності порівняльної рентгенографії роблять знімок обох ключиць на касеті розміром 15х40 см, яку розміщують впоперек. На отриманому знімку добре відображено тіло ключиці, її груднинний і акроміальний кінці, акроміально-ключичний і груднинно-ключичний суглоби, а також пошкодження, які тут виникли. Однак на знімку в прямій проекції чітко виявляється лише зміщення відламків вниз і вгору. Для виявлення зміщення назад і вперед проводять знімки в аксіальній проекції.

    

    Мал.17.  Рентгенограма ключиці в прямій передній проекції. 1 – верхня поверхня; 2 – нижня поверхня; 3 – вдавлення реберно-ключичної зв’язки;                    4 – конічний горбок і трапецієподібна лінія; 5 – мозкова порожнина; 6 – плечовий кінець; 7 – груднинний кінець; 23 – плечовий відросток лопатки; 23 а – рентгенівська суглобова щілина акроміально-ключичного суглоба.

        
    
     Мал.18. Рентгенограма ключиці в аксиальній проекції: 4- конічний горбок; 5-передня поверхня тіла; 9-задня поверхня.

Залежно від механогенезу травми виникають різні види і локалізація переломів ключиці. При прямій травмі внаслідок удару безпосередньо по ключиці виникають поперечні, косопоперечні або осколкові переломи, при непрямій травмі (падінні на плече, лікоть або розігнуту в лікті руку) – косі, кососпіральні і косопоперечні. Вони утворюються найчастіше на межі середньої і зовнішньої третин ключиці, або місці найбільшої кривизни ключиці.
    

     Мал.19. Перелом середньої третини тіла  ключиці з типовим зміщенням (схема)

За локалізацією переломи ключиці поділяють на: переломи акроміального кінця, тіла ключиці, грудинного кінця. Переломи бувають із зміщенням відламків та без зміщення (у дітей – підокісні, неповні) .
     Зміщення відламків зумовлене силою, яка діє під час травми, тягою м’язів, прикріплених до ключиці, і масою верхньої кінцівки. Тому типове положення центрального відламка (догори і назад) зумовлене в основному тягою рефлекторно скороченого грудинно – ключично – соскоподібного м’яза, а периферичного (дещо вперед і вниз) – дельтовидного і обох грудних м’язів та масою верхньої кінцівки. Зміщення відламків у довжину виникає внаслідок скорочення підключичного м’яза. Зміщення відламків є головною причиною порушення функції кінцівки – неможливості відведення її вище горизонталі.


    
Мал. 20. Схема топографії напруження (а) і механізму утворення перелому
     ключиці (б) при її осьовому навантаженні – падіння на руку.


    Переломи середньої частини ключиці бувають осколковими, причому, разом з двома основними осколками, рідко буває більше одного-двох додаткових осколків. Само заходження відламків

      У деяких випадках, особливо при осколковому переломі ключиці, коли трикутногострий відламок стає перпендикулярно до осі ключиці, виникає загроза ушкодження підключичного судинно – нервового пучка або навіть перфорації шкіри при зміщенні його вперед.
     Особливої уваги заслуговує слідуюча обставина. У значної кількості хворих тяга грудних м’язів викликає зміщення плеча вперед, в силу чого між відламками ключиці утворюється кут, вершина якого направлена назад. Рентгенівською ознакою такого зміщення слугує зміна конфігурації суглобової западини лопатки. На знімку ключиці здорової людини суглобова западина має вигляд плоского овала. При повороті плеча вперед поперечник овала зростає і по формі наближається до кола. Одночасно виявляється проекційне вкорочення дзьобоподібного відростка.
    

     Мал. 22. Рентгенограма правої ключиці. Перелом правої ключиці у дівчинки 14 років зі зміщенням відламків під кутом. Вивих ключиці в груднинно-ключичному сполученні.

      При переломі зовнішньої і внутрішньої третин тіла ключиці зміщення відламків, як правило незначне. Серйозного значення набуває рентгенівський метод дослідження при діагностиці переломів, які супроводжуються незначним зміщенням відламків, особливо підокістних. У сумнівних випадках перш за все треба враховувати клінічну ознаку – наявність різкого місцевого болю. Підокістні переломи зустрічаються, як правило, в молодому віці, особливо у дітей до 3 – 4 років, причому локалізуються вони так же, як і в інші вікові періоди ( А. С. Пономарьова ).
     Переломи груднинного кінця ключиці спостерігаються рідко. Для них характерно зміщення периферичного відламка вгору в результаті скорочення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Разом з тим розходження відламків рідко буває значним, оскільки тяга мязів урівноважується дією зв’язки, яка з’єднує ключицю з хрящем 1 ребра.
     Відлом акроміального кінця ключиці без труднощів розпізнається по рентгенівським знімках. У молодих людей його доводиться диференціювати від окремого ядра скостеніння. На користь перелома говорить навіть незначне зміщення відламків. Периферичний відламок зазвичай підтягується вгору через скорочення трапецієподібного м’яза.
     Причиною діагностичних помилок може бути S-подібне викривлення ключиці, яке буває по різному вираженим. Внаслідок наявності проекційних викривлень та накладання тіней може виникнути картина, яка симулює перелом. Цієї помилки можливо уникнути, якщо при рентгенографії змінити положення хворого: повернути його так, щоб травмована ключиця щільно прилягала до поверхні касети.
    

     Мал. 23. Рентгенограма лівої ключиці в прямій проекції. Перелом лівої ключиці в середній третині зі зміщенням проксимального відламка вгору.

       Механізм переломів ключиці при конкретних умовах травми.
     Удар тупим предметом зверху-вниз або спереду-назад: ключиця згинається поперечно в тому чи іншому напрямку з утворенням косопоперечних або осколкових переломів. Зона розриву цих переломів розміщена на нижній ( або нижньовнутрішній ) поверхні, долому – на верхній ( або верхньозовнішній ).
     При непрямому механізмі травми утворення переломів пов’язане з особливістю її форми – наявністю двох згинів і значно вираженим резільянсом. Падіння на руку або удар в область плечового суглоба створюють на тіло ключиці осьове навантаження. Найбільшому згину підлягає ділянка на межі зовнішньої і середньої третин. Кісткова тканина на зовнішній і верхній поверхнях розтягується, на протилежній – стискається. Утворюються косопоперечні або осколкові переломи з відповідною локалізацією зон розрива і долома. Увипадках падіння на руку, окрім осьового навантаження, тіло ключиці отримує деяку ротацію, що впливає на особливості перелома – з’являються елементи гвинтоподібного руйнування.

Вивихи ключиці, по даним різних авторів, складають 3 – 15 % вивихів  (Юмашев Г. С., 1983) і часто сполучені з переломами. Рентгенівський знімок при підозрі на вивих треба проводити у вертикальному положенні хворого, при цьому зміщення суглобових поверхонь буде найбільшим.
     Розрізняють вивихи груднинного і акроміального кінців ключиці. Останні спостерігаються значно частіше. В залежності від характера пошкоджень зв’язкового апарата вони можуть бути повними і неповними. На прямих знімках при вивихах і підвивихах ключиці виявляється зміщення акроміального кінця вгору, яке в більшій мірі виражене при повному вивиху. Одночасно виявляється розширення суглобової щілини акроміально-ключичного сполучення. При підвивихах, коли розриваються тільки акроміо-клавікулярні зв’язки, співвідношення суглобових поверхонь порушується частково. При повному вивиху, який супроводжується розривом також і дзьобоподібно-ключичних зв’язок, суглобовий кінець ключиці повністю втрачає зв’язок з акроміальним відростком лопатки. В складних для діагностики випадках проводять порівнільну рентгенографію обох ключиць.
           Механогенез вивихів ключиці. Вивихи акроміального кінця ключиці виникають в результаті прямого і непрямого механізмів травми.

     

     

    Мал. 24. Схеми: підвивих акроміального кінця ключиці (а) при розриві акроміально-ключичної зв’язки і повного вивиха акроміального кінця ключиці (б) при розриві акроміально-ключичної і обох порцій дзьобоподібно-ключичної зв’язок.
              
    
    
а                                                                                    б

Мал. 25. Схеми: прямого механізма (а) вивиха акроміального кінця ключиці і непрямого механізма (б) вивиха акроміального кінця ключиці.
     При прямому механізмі травми, який спостерігається частіше, зовнішня сила діє на область акроміального відростка зверху вниз. При цьому лопатка зміщується вниз і тягне за собою ключицю, яка на своєму шляху наштовхується на перше ребро. Утворюється ричаг першого роду з точкою опори на ребрі і стримуючою силою в груднинно-ключичному сполученні. Під дією цієї сили акроміальний кінець ключиці зміщується вгору, а лопатка, навпаки, вниз, створюючи всі умови для розрива капсули і зв’язкового апарата. При такому механізмі травми фактично зміщується не ключиця, а лопатка, а при ударі по акроміальному кінцю ключиці, навпаки, зміщується ключиця по відношенню до нерухомої лопатки (мал.25а).

    

     Мал. 26. Рентгенологічні ознаки вивиха акроміального кінця ключиці, який виявлено в вертикальному положенні хворого з помірним відтягуванням опущеної кінцівки вниз.

      При непрямому механізмі, який інколи зустрічається при падінні на витягнуту руку або при стисканні грудної клітини з боків, сила діє вздовж ключиці, і, досягаючи суглобової поверхні груднини, вона робить ключицю більш стійкою і нерухомою, в той час як лопатка безперешкодно зміщується до середньої лінії, створюючи всі умови для виникнення вивиху (мал.25б).
     Характер зміщення залежить від багатьох факторів. Серед них важливе значення мають точка прикладення, швидкість і напрямок діючої сили, а також положення кінцівки і всього плечового пояса в момент травми.
           Вивихи груднинного кінця ключиці трапляються, як правило, в результаті дії травмуючої сили на передню поверхню плеча і бувають надзвичайно рідко. Кінець ключиці зміщується вперед, вгору і назад ( перед-, над- або загруднинний вивих ). У всіх випадках для розпізнання цього вивиха необхідно робити передні рентгенограми, які захоплюють область обох груднинно-ключичних сполучень. Частіше спостерігаються передні вивихи. Слід пам’ятати, що частота загруднинних вивихів ключиці в наш час збільшується, що пов’язано з ростом числа автокатастроф. Їх точне і своєчасне розпізнання важливе в тому відношенні, що їм присутні загрозливі для життя ускладнення – стискання трахеї, крупних судин і інших важливих для життя органів у тісному верхньо-передньому середостінні. Інколи вивих може виникнути одночасно з порушенням цілістності ключиці. Діагностика їх основана на виявленні деформації груднинно-ключичного сполучення, яку краще виявити при порівняльному аналізі знімків, які виконані в порівняльному режимі.  В сумнівних випадках застосовують томографію.

    

                      а                                                                    б
     Мал. 27. Рентгенограма (а) та схема з рентгенограми (б) груднинно-ключичного сполучення. Надгруднинний вивих ключиці.

      Механогенез вивиху груднинного кінця ключиці. Ці вивихи в основному виникають у результаті миттєвої непрямої травми. В залежності від прикладення і напряму діючої сили виникають ті чи інші види вивиху. В цілому механізм травми зводиться до того, що при різкому відведенню руки назад ключиця притискається до першого ребра. При цьому утворюється ричаг першого роду, коротким плечем якого є внутрішня частина ключиці від точки опори на першому ребрі, а довгим – зовнішній, більш довгий кінець ключиці, разом з верхньою кінцівкою. Сила, яка діє на кінцівку, дякуючи більшому плечу ричага і зміщенню груднинного кінця ключиці вперед і вгору, переважає супротив груднинно-ключичного суглоба, розриває передній відділ капсули і виштовхує груднинний кінець вперед (мал.27а-б).
    

    Мал. 28. Схема механізма утворення вивиха груднинного кінця ключиці.

     

      Якщо сила діє на відведене надпліччя ззовні і направлена вздовж ключиці, суглобовий кінець її займає крайнє переднє положення в суглобі, намагаючись його залишити вперед, а дія ваги кінцівки і скорочення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза допомагають вторинному зміщенню ключиці вгору.
     Загруднинний вивих виникає при дії сили на надпліччя ззаду і ззовні, в результаті чого надпліччя різко зміщується вперед. При цьому груднинний кінець ключиці робить опір на передній край суглобової поверхні груднини, що і тягне за собою розрив заднього відділа капсули. Інколи цей вивих виникає і при безпосередньому ударі по груднинному кінцю ключиці спереду.
     Як і при інших комбінованих пошкодженнях, у випадках сполучення вивиху та перелому, роль рентгенолога зростає, так як у клінічній картині ознаки вивиху можуть бути нівельовані клінічними ознаками перелому, особливо на початковому етапі діагностики.
     Особливості травми дитячого віку. У маленьких дітей переломи ключиці зазвичай носять характер надломів або підокістних переломів з прогином. У дітей старшого віку часто зустрічаються поперечні або косі переломи зі зміщенням центрального відламка під дією груднинно-ключично-соскоподібного м’яза вгору і назад, а периферичного відламка – вниз і вперед під впливом ваги кінцівки і тяги грудних м’язів. Відламки зміщуються і по довжині, заходячи один за один.
     Переломи виникають при падінні на зовнішню поверхню плеча, на витягнуту руку або лікоть, при стисканні грудної клітини в поперечному напрямку, рідше при безпосередньому прикладенні сили. Таким чином, механізм виникнення переломів ключиці у дітей аналогічний виникненню вивиху плеча у дорослих (вивихи плеча у дітей зустрічаються вкрай рідко).
     Вивихи ключиці у дітей, як медіальні так і латеральні, спостерігаються також вкрай рідко.
     Особливості спортивної травми. Переломи ключиці частіше зустрічаються в контактних видах спорту, а також у велосипедистів  (шосейників) і мотогонщиків і виникають в результаті прямої травми – падіння при “завалах” і зіткненнях.
     Переломи ключиці у спортсменів зазвичай локалізуються в середній третині і значно рідше – в дистальній. Осколковий перелом зустрічається в 33,3% випадків, косопоперечний – в 59,2%, поперечний – в 7,3%.
     Вивихи ключиці ( по даним А. В. Каплана ) складають менше  5% усіх вивихів. В спортивній практиці ці травми зустрічаються значно частіше. Вони виникають в результаті прямої дії – падіння на область плеча.
     Вивихи акроміального кінця ключиці найбільш часто зустрічаються у борців вільного стилю, регбістів, мотогонщиків, гірськолижників і хокеїстів. Механізм травми: виникає при падінні на плече; воно як би вдавлюється в плечовий пояс, що веде до розриву зв’язок і капсули, яка охвачує колючично-акроміальний суглоб. Суглоб звільняється, і його кісткові кінці зміщуються відносно один-одного, виникає неповний вивих. Повний вивих трапляється тільки при розриві дзьобоподібної зв’язки.
     Вивихи груднинного кінця ключиці у спортсменів спостерігаються порівняно рідко, виникають, як правило, в момент падіння на витягнуту вперед руку, коли плече відведене під кутом 90* і максимально розігнуте. Найбільш часто зустрічаються у борців вільного стиля і самбістів. В спортивній практиці частіше спостерігається передньо-верхнє зміщення груднинного кінця ключиці з неповним її вивихом.
     Загальні особливості діагностики при вивихах ключиці. При вивихах акроміального кінця ключиці класична симптоматика може бути завуальована набряком, великою гематомою або при огляді потерпілого в положенні лежачи. Щоб уникнути помилок, що частіше за все зустрічаються, оглядати потерпілого необхідно в положенні стоячи. Останнє необхідно вважати необхідним і при виконанні рентгенівських знімків, які обов’язково треба проводити симетрично. Це особливо важливо, коли виникає необхідність уточнити і диференціювати вивих від підвивиху. Рентгенограми, які виконані в положенні потерпілого лежачи на спині, не завжди підтверджують наявність вивиху, в положенні стоячи з опущеними верхніми кінцівками, а при необхідності і з відтягуванням їх вниз, виявляють досить чітку картину не тільки вивиху, але і підвивиху.
     Для вивчення груднинно-ключичного сполучення та медіальної частини ключиці рентгенографія, як правило, провидиться тільки в одній проекції – передній, при відхиленні тіла пацієнта з боку досліджуваного суглобу від поверхні знімального столу приблизно на 10-15° (для виключення проекційного накладання тіні хребта). Рентгенограма в даній проекції забезпечує оцінку форми, розмірів, контурів і структури груднинного кінця ключиці і анатомічних співвідношень в груднинно-ключичному сполученні у фронтальній площині. Слід пам’ятати, що вертикальний розмір груднинного кінця ключиці значно більше відповідного розміру ключичної вирізки груднини, причому різниця цих розмірів коливається в досить великих межах. Через це показником правильності анатомічного співвідношення в груднинно-ключичному сполученні є, в першу чергу, простежуваність його рентгенівської суглобової щілини (на рівні нижньої і медіальної поверхонь кінця ключиці), а також висота її горизонтальної частини не більше 2 мм.





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
1
16.11.2011
олег
super17group@mail.ru
   класна стаття
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.210 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape