Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Діагностика плевритів
Плеврит у собак и кошек Клинические случаи диагностики плевральных выпотов животныхВизуальная диагностика плевральных выпотов у собак и кошекМетастатическое поражение легких у собак и кошек: визуальная диагностика (часть первая)Метастатическое поражение легких у собак и кошек: визуальная диагностика (часть вторая)Метастатическое поражение легких у собак и кошек: визуальная диагностика (часть третья)Фиброз легких кошек


Автор:Григорьева Е.Ю.( г. Москва. Российская Федерация)
Стовба В.Г. (г. Полтава. Украина)
Радіологія тварин » Спеціальна радіологія » Діагностика плевритів

Всего голосов:

Плеврит у собак и кошек
 

Анатомия плеврального пространства
Нормальная рентгенанатомия плевры
Классификация плевритов
Этиология и патогенез
Сухой плеврит
Серозно-фибринозный плеврит
Пиогранулематозный плеврит
Гнойный плеврит
Клинические признаки
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Дифференциальная диагностика
Ультразвуковая диагностика
Алгоритмы диагностики плевритов
Исследование плевральной жидкости
Примеры описания рентгенограмм

Анатомия и рентгенанатомия плевральных полостей

Плевральное пространство

    Грудная полость имеет форму конуса. Боковыми стенками ее служит скелет грудной клетки с межреберными мышцами, сзади расположена диафрагма, а спереди - шейные мышцы, кровеносные сосуды и нервы.

    Грудная полость выстлана серозной оболочкой, которая известна как плевра. Плевра делится на висцеральную плевру, которая покрывает легкие, и париетальную плевру, которая выстилает грудную стенку, диафрагму, а также окружает пищевод, сердце и крупные сосуды, формируя средостение. В составе париетальной плевры выделяют реберную, диафрагмальную и средостенную части.  Париетальная плевра имеет тенденцию прогибаться внутрь в области ребер и наружу – в области межреберных промежутков.  Висцеральная плевра покрывает доли легких, формирует междолевые щели, а также, вместе со средостенной плеврой, образует связки легких. Париетальный и висцеральный листки плевры формируют две замкнутые полости, которые сообщаются между собой через небольшие отверстия в области средостения. У некоторых животных эти отверстия могут отсутствовать. Плевральные полости не сообщаются с полостью средостения.

   В строгом понятии плевральная полость – это узкая капиллярная щель между двумя листками серозной оболочки (париетальной и висцеральной плеврой, где в норме располагается небольшое количество жидкости).

   Плевра состоит из монослоя мезотелиальных клеток, который поддерживается тонкой сетью эластичных соединительных волокон.  Висцеральная и париетальная плевра пронизаны обширной сетью капилляров, которые берут начало соответственно от легочных и соматических кровеносных сосудов. Париетальный листок плевры дополнительно содержит развитую лимфатическую сеть, которая отвечает за дренаж лимфы из плеврального пространства. Мезотелиальные клетки участвуют в процессе воспаления путем продукции цитокинов и депонировании их во внеклеточном матриксе. Также мезотелиальные клетки способны продуцировать большое количество коллагена и других внеклеточных белков. Белки-коагулянты и антикоагулянты также секретируются этими клетками, и дисбаланс данных протеинов, особенно ингибитора активатора плазминогена,  может привести  к накоплению фибрина в плевре. В норме мезотелиальные клетки плевры имеют низкую митотическую активность, и их способность восстанавливать повреждения до конца не изучена. При травмах клетки плевры принимают кубическую форму и при длительном травматическом повреждении часто образуют ворсинки, пронизанные соединительными волокнами и сетью мелких капилляров. Плевра имеет ограниченные локальные защитные механизмы. Очаги Кампмейера (Kampmeier's foci), которые находят в реберной и медиастинальной части париетальной плевры, состоят из колоний лимфоцитов и макрофагов, которые покрыты слоем модифицированных мезотелиальных клеток. Предполагается, что данные структуры выполняют функцию лимфоидной ткани для плевральной полости.  Макроскопически данные очаги выглядят как мелкие белые узелки в толще реберной париетальной плевры.

                                                           

                           Рис.1.Схематическое изображение междолевых щелей легких у собаки  (http://www.vetgo.com):

А, В - латеральные проекции, С – дорсовентральная, D- вентродорсальная: А - добавочная доля, Cd - каудальная доля, CdCr - каудальная часть левой краниальной доли, Cr - правая краниальная доля, CrCr  – краниальная часть левой краниальной доли, Cb - реберно-диафрагмальная вырезка, L-левый, M-тень средостения, MC- правая средняя доля, R – правый.

 A- щели  наружной стороны левого легкого (медиально к боковым), как правило, видны, когда пациент находится в левом боковом лежачем положении; B - щели расположенные на наружной стороне правого легкого (медиально к боковым), как правило, видны, когда пациент находится в правом боковом лежачем положении; C - щели расположенные на спинной части легких видны, когда пациент находится в спинном лежачем положении; D - щели расположенные на брюшном отделе легких видны, когда пациент находится в грудинном лежачем положении.

    В нормальном состоянии плевральная полость очень незначительна. Висцеральный и париетальный листки плевры разделены тонким слоем плевральной жидкости, количество которой составляет у собак 2,4 мл на 10 кг веса. В этой узкой щели имеется отрицательное давление, вследствие чего легкие всегда находятся в несколько растянутом состоянии и всегда прижаты вплотную к грудной стенке и следуют за всеми ее движениями. Жидкостная прослойка между грудной стенкой и легкими обеспечивает  мгновенную передачу изменения объема грудной клетки легким, а также обеспечивает легкое скольжение между листками плевры. Поверхностное натяжение плевральной жидкости удерживает легкие от контакта с грудной стенкой. Отрицательное давление в грудной полости поддерживает легкие в расширенном состоянии даже после полного выдоха. Отрицательное внутригрудное давление также необходимо для сохранения в расширенном состоянии мелких бронхов, которые не поддерживаются хрящами.

   Из-за высокой проницаемости плевры в плевральное пространство постоянно поступает интерстициальная жидкость. Процесс образования плевральной жидкости и её абсорбции  определяется силами Старлинга. Поскольку гидростатическое давление в системных капиллярах, которые проходят в париетальной плевре, составляет 30 см водного столба, а гидростатическое давление в капиллярах висцеральной плевры примерно 11 см водного столба, по одной из теорий в нормальных условиях плевральная жидкость формируется париетальным листком плевры, а абсорбируется висцеральным листком. Сейчас получены доказательства, что плевральная жидкость фильтруется через париетальную плевру и дренируется в париетальную лимфатическую сеть. Лимфатическая сеть также обеспечивает абсорбцию белков и возвращение клеток крови в сосудистое русло.

В начало

Нормальная рентгенанатомия плевры

   В норме плевра слишком тонкая, поэтому обычно её нельзя различить на рентгенограммах собак и кошек. Тем не менее, есть несколько обстоятельств, при которых плевра может визуализироваться в виде тонких плевральных линий:

   Если рентгеновские лучи случайно проходят строго параллельно  плевральной полости, то этого может быть достаточно для получения тонкой видимой линии.  Рентгенологически это неотличимо от  умеренного утолщения плевры.

   Отчетливая линия часто видна слева на вентродорсальной или дорсовентральной проекции, она проходит возле верхушки сердца к диафрагме. Эту линию часто ложно называют кардиодиафрагмальной связкой. На самом деле, это складка средостенной плевры между добавочной и каудальной долями легких.  Более правильным скиалогическим термином в данном случае является  «каудовентральная средостенная тень».

   Утолщение или кальцификация плевры могут появляться у пожилых животных в норме и делать видимыми те участки плевры, которые расположены параллельно пучку излучения.

                             

                              Рис.2. Левая боковая проекция – видна междолевая щель (http://www.vetgo.com)

                                             

                Рис.3. Вентродорсальная (дорсальная) проекция – стрелками указана междолевая щель (http://www.vetgo.com)

     Необходимо дифференцировать рентгеновское изображение междолевой щели и края легочной доли.

                             

                                                 а                                                                                                           б

                   Рис.4. Рентгеновское изображение междолевой щели (а) и края легочной доли (б) (http://www.vetgo.com)

     Обе линии - щели и края доли выявляются в виде линий вдоль края долей легких, обе они находятся одном в том же месте (по щели проходит край доли легкого), но они обе легко дифференцируются. Рентгенологически линия, изображающая междолевую щель,  наблюдается как единичное линейное затемнение за счет впитывания жидкости между двух долей легкого (рис.4.а.), край доли представляет собой край затемнения, прилегающего к области просветления (рис.4.б.). Это затемнение представляет собой край доли легкого, и проявляется часто из-за присутствия экссудатов, отека и / или кровоизлияния. Это важно различать, потому что они представляют собой различные патологические процессы. Один представляет накопление жидкости в плевральной полости (появление линии изображающей щель из-за жидкости), а другой представляет накопление в альвеолах жидкости (отметим, что экссудат и кровоизлияния это в основном жидкость).

В начало

Плевриты

    Плевритом (Pleuritis)  называют воспаление плевры. У кошек воспаление плевры регистрируется в 3,5% от общего числа легочных заболеваний.

    Патогенные агенты чаще всего попадают в плевральное пространство гематогенным путем, а также из пораженных тканей легких при бронхопневмонии, аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Другим путем является перфорация грудной стенки, проникновение инородного тела из пищевода, перфорация язв пищевода, абсцессы в области средостения. Защитные механизмы плевры гораздо слабее, чем в легких, поэтому даже небольшое количество микроорганизмов, попавшее в плевральную полость, может вызывать тяжелые последствия.

     Выраженность процесса зависит от вида животного, причины поражения, патогенности микроорганизмов и продолжительности болезни.

    В норме гомеостаз в плевральной полости поддерживается за счет капиллярного гидростатического давления, капиллярного коллоидного осмотического давления, проницаемости капилляров и функции лимфатической системы. Любое нарушение одной из этих сил приводит к появлению плеврального выпота.  Выпот при плеврите появляется за счет преобладания фильтрации плевральной жидкости над её реабсорбцией вследствие воспалительного поражения плевры. Из-за того, что у собак и кошек правое и левое плевральное пространства сообщаются через отверстия (фенестры) средостения, плевральный выпот обычно является двусторонним.

Классификация плевритов:

по течению-

- острый,

-хронический;

по происхождению -

- первичный,

- вторичный;

по локализации-

- ограниченный,

- диффузный;

- односторонний,

-двусторонний;

виды плевритов-

- сухой,

- влажный (выпотной), который в свою очередь может быть-

- серозный,

- серозно-фибринозный,

- гнойный,

- пиогранулематозный,

-гнилостный.

В начало

Этиология и патогенез плевритов у собак и кошек

У собак.  Первично болезнь возникает у истощенных, изнуренных, старых особей, как осложнение пневмоторакса, пневмоний, ранения грудной клетки, вскрытия абсцессов. Плеврит возникает чаще всего как осложнение пневмонии, когда воспалительный процесс переходит на плевру или очаг воспаления абсцедирует в плевральную полость. Достаточно частыми случаями может быть перфорации грудной части пищевода инородными телами.  Случаи аспирационной пневмонии и плевритов из-за попадания инородных тел у собак не так уж и редки, сообщения о них встречаются в литературе довольно часто. Особенно предрасположены охотничьи "полевые" собаки, чаще всего они вдыхают ости или части колосьев злаков. Значительно реже плеврит обусловлен воздействием специфического возбудителя (нокардиоз, актиномикоз). При туберкулезе, в большинстве случаев, он возникает из-за обострения туберкулезного процесса в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. Другими причинами являются сердечная недостаточность и заболевание печени, почек.

У кошек. Заболевание возникает в результате осложнения пневмонии или пневмоторакса, может быть как самостоятельное при резком охлаждении. Отмечена определенная сезонность, т. е. весной и осенью в дождливую погоду воспаление плевры встречается чаще, особенно в условиях города, у изнеженных животных. Геморрагические плевриты регистрируют при инфекционных заболеваниях, а также при падении кошек с большой высоты. Инфекция может попадать в плевральную полость через колотые раны, часто получаемые в драке с собаками, при закрытых и открытых механических повреждениях. При травматических повреждениях могут возникнуть кровотечения в легкие и грудную полость (гемоторакс). После сильного удара по животу может произойти разрыв диафрагмы, вследствие чего органы брюшной полости могут попасть в грудную клетку и привести к сдавливанию легких. В этом случае развивается шок. У кошек случаи аспирационного генеза плевритов казуистичны.

     При ослаблении резистентности, усилении вирулентности патогенного начала (пневмококки, стрептококки, стафилококки и др.) инфекция попадает гематогенно, лимфогенно или при проникающем ранении грудной клетки, кариесе ребер в плевральную полость. При сухом плеврите на плевре напластовывается фибрин, иногда висцеральный и париетальный листки плевры срастаются (адгезивный плеврит). Выпотной плеврит протекает со скоплением в плевральной полости сначала серозного или серозно-катарального экссудата, который в дальнейшем может стать гнойным, гнилостным. Дыхательная и сердечная функции настолько затрудняются, что могут вызвать гибель животного.

    Причинами раздражения чувствительных нервных окончаний плевры могут быть травмы, токсины микробов, термические и рефлекторные факторы. В зависимости от силы воздействия и продолжительности перечисленных этиологических факторов развивается гиперемия, экссудация, а затем пролиферация. Движения грудной клетки становятся болезненными, замедленными. Подобные изменения хорошо регистрируются внешней пульмонографией. У больных нарушается газообмен. Отрицательное давление грудной клетки (скопление экссудата) переходит в положительное. В организме накапливаются токсические продукты в результате развития микрофлоры и всасывания экссудата.

В начало

Сухой плеврит

    Сухой плеврит наблюдают редко, обычно он предшествует появлению воспалительных плевральных выпотов. Сухой плеврит может быть вызван бактериальными и вирусными инфекциями, а также травмами. 

    Диагностика сухих плевритов основывается на таких клинических признаках, как поверхностное учащенное дыхание, болезненность при пальпации грудной клетки, непродуктивный кашель,  а также аускультатируемый звук трения плевры.

В начало

Серозно-фибринозный плеврит

    Серозно-фибринозные плевриты, по сообщениям литературы, связаны с инфекционным гепатитом собак (аденовирусная инфекция тип 1), лептоспирозом, чумой плотоядных,  заболеваниями верхних дыхательных путей вирусной этиологии, а также с паразитарными инфекциями, такими как поражение  Aelurostrongylus abstrusus у кошек и Spirocercalupiу собак. Гипербилирубинемия и туберкулез являются достаточно редкими факторами, которые были причиной заболевания в нескольких случаях серозно-фибринозного плеврита. Фибринозные экссудаты часто формируют спайки и нити из эластичных волокон в плевральной полости. Большое количество фибрина в плевральной полости может значительно затруднять дыхание, а в сочетании с большим объемом серозной жидкости даже приводить к коллапсу альвеол и бронхиол.

                                                                      

                                                           Рис.5. Фибринозный плеврит у собаки 

                                          (Фотография Alfonso Lopez, Atlantic Veterinary College, 2004)

                                      

                                                                     Рис.6. Фибринозно-геморрагический  плеврит у кота

                                                                                     (Наблюдение Е.Ю. Григорьевой)   

В начало


Пиогранулематозный плеврит

    Пиогранулематозный плеврит ассоциирован с инфекционным перитонитом кошек (FIP). Плевральный выпот является вторичным по отношению к вызванному вирусом васкулиту, поражающему все серозные оболочки.

В начало

Гнойный плеврит

    Гнойный плеврит, который также называют пиоторакс или эмпиема плевры, всегда является  результатом бактериальной или грибковой инфекции плевральной полости. В большинстве случаев пиоторакс характеризуется умеренным или значительным количеством плеврального экссудата. Обычно поражение двустороннее, хотя есть сообщения и о унилатеральном процессе. Комбинированная картина наличия жидкости и воздуха в плевральной полости (пневмопиоторакс) может появляться при поражении газообразующими анаэробами или при сопутствующий некротической пневмонии. Появление воздуха в плевральной полости также может быть ятрогенным при погрешностях проведения торакоцентеза.

    Источниками бактериальной контаминации  плевральной полости могут являться:

проникающие ранения грудной полости,

распространение бактериальной пневмонии,

проникновение инородных тел,

перфорация пищевода,

распространение инфекций из шейного или поясничного отделов и средостения,

гематогенное и лимфогенное распространение бактерий.

                                                                         

                                                            Рис.7. Левосторонний пиоторакс у кошки.

                                                    (BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging).

   От животных с пиотораксом выделяют многие виды микроорганизмов, включая различные виды Bacteroides и Fusobacterium, а также Pasteurella multocida. Также часто обнаруживают стрептококки, стафилококки, различные виды  Corynebacterium, Clostridium, Enterobacteriacae, Mycoplasma и даже некоторые виды грибков.  Такой широкий спектр возможных патогенов делает необходимым микробиологическое исследование экссудата с культивированием анаэробных и аэробных микроорганизмов. Тем не менее, часто результат микробиологического исследования является ложно отрицательным, особенно при поражении анаэробными микроорганизмами.

    Кусаные раны грудной клетки  являются частой причиной пиоторакса у кошек, особенно у молодых некастрированных самцов.  Вдыхание остей злаков и их последующая миграция в бронхи и плевральное пространство часто наблюдается у охотничьих собак с пиотораксом. Чаще всего от собак с пиотораксом выделяют Nocardia asteroides и анаэробные бактерии. Инфицирование  Nocardia и Actinomyces чаще всего ассоциировано с проникновением инородного тела.  Плевриты почти всегда имеют полимикробную этиологию. Часто встречается заражение облигатными анаэробами, как отдельными патогенами, так и в комбинации  с факультативными аэробами.  Облигатные анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium) и грамположительные  нитевидные микроорганизмы (Nocardia и Actinomyces) наиболее часто находят у собак с пиотораксом. При инфицировании Nocardia и Actinomyces плевральная жидкость может содержать белые или желтые гранулы (так называемые, серные гранулы). При инфицировании Nocardia содержимое плевральной полости часто имеет характерный вид «томатного супа» (см. фото ниже).

                                                       

                                    Рис.8. Вид содержимого плевральной полости при инфицировании Nocardia

                                                   (Фотография Alfonso Lopez, Atlantic Veterinary College, 2004)

                                                         

                                                        Рис.9. Вид плевральной полости у кота при плеврите

                                                        (Фотография Alfonso Lopez, Atlantic Veterinary College, 2004)

    У кошек чаще обнаруживают Pasteurella multocida и анаэробные микроорганизмы (Clostridium).

В начало

Клинические признаки

    Общие клинические признаки.Плеврит и пиоторакс часто имеют скрытое течение,  и появление клинических признаков может быть отсрочено. Пиоторакс чаще всего наблюдается у молодых самцов, взрослых собак крупных пород, а также у нечистопородных кошек. Клинические признаки проявляются из-за рестриктивных процессов и включают инспираторную одышку, учащенное поверхностное дыхание,  диспноэ и ортопноэ. Дополнительными клиническими признаками являются непереносимость физических нагрузок, летаргия, анорексия и лихорадка. Кашель регистрируется крайне редко. Иногда наблюдают дисфагию, регургитацию, обмороки. Клинический осмотр выявляет приглушенные тоны сердца и дыхательные шумы, а также усиленные  звонкие перкуторные звуки, особенно в вентральных областях грудной клетки.  Хроническое или тяжелое течение инфекции приводит к септическому шоку, дегидратации, истощению и гипотермии.

    Особенности  клинических  проявлений  плевритов у собак. Симптомы болезни зависят от характера и степени поражений. Характерны: угнетение; анорексия; лихорадка непостоянного типа; одышка; дыхание поверхностное, абдоминальное; полипноэ; при сухом плеврите болезненность в межреберьях; шумы трения совпадают с экскурсиями грудной клетки. При выпотном плеврите шумы плеска при аускультации, при перкуссии - горизонтальное притупление независимо от перемены позы. Пульс малой волны, слабого наполнения, сердечный толчок ослаблен, тоны глухие, тахисистолия. Температура тела у большинства животных повышается на 1-1,5° С. Дыхательные движения становятся частыми и напряженными, развиваются смешанная одышка и абдоминальное дыхание. Для одностороннего плеврита характерна асимметрия дыхательных движений грудной клетки. Животные больше стоят, а если ложатся, то, при сухом плеврите обычно на здоровую сторону, а при влажном - на пораженную.

    Особенности  клинических  проявлений  у кошек. Состояние животного угнетено, аппетит понижен, наблюдается синюшность слизистых оболочек; температура в прямой кишке повышается на 1—2°С; моча коричневая со зловонным запахом, кал сухой. У кошек отмечаются одышка, частое дыхание брюшного типа, снижение артериального кровяного давления и чрезмерное наполнение венозных сосудов. При пальпации животное беспокоится, стонет. Кошки в этом случае сидят с развернутыми наружу локтями для большего раскрытия и грудной клетки, шея вытянута, голова запрокинута, для облегчения дыхания. Когда кошка ложится, грудная клетка сдавливается, что мешает дыханию. Поэтому кошка боится лежать. Малейшие нагрузки приводят к резкому ухудшению состояния. Кошка дышит, открыв рот. Губы, десны и язык бледные, синюшные или серого цвета. В зависимости от причины, приведшей к плевриту, признаки заболевания могут включать, снижение веса, лихорадку, анемию, симптомы заболевания сердца или печени

Течение болезни

    Течение болезни зависит от формы и тяжести процесса. Плеврит при надлежащем лечении и уходе завершается выздоровлением в течение 2-3 недель. Вторичные плевриты могут протекать месяцы и годы (туберкулез). Гнойные и гнилостные плевриты чаще заканчиваются гибелью животного в течение первой декады болезни.

В начало

Диагностика

    Диагноз ставят на основе исследования крови, рентгенологического исследования грудной клетки и результатов торакоцентеза с последующим цитологическим и микробиологическим исследованием полученной жидкости. Обычными изменениями ОАК является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево или без него. Результаты лейкограммы не коррелируют с тяжестью инфекции.

В начало

Рентгенологическое исследование

    Рентгенологическое исследование определяет диагноз и характер плеврита (сухой или влажный), кроме того, оно дает возможность при повторных просвечиваниях и снимках следить за рассасыванием экссудата и дальнейшим течением болезни.

    Экссудативные плевриты, в связи с тем, что жидкость обладает большой способностью поглощать лучи, дают типичную рентгеновскую картину. Она характеризуется резким делением проекции всего легочного поля на две части, нижнюю и верхнюю. В верхней части контрастно выступают тени позвонков и ребер, а также видны несколько сгущенные корневой и легочный рисунки. Нижняя часть грудной клетки представлена сплошным, обширным, глубоко интенсивным и гомогенным затемнением, верхняя граница которого имеет горизонтальный и резко контурированный край (рис. 10). На фоне этого однородного густого затенения, образующегося за счет плеврального выпота, в отличие от пневмонического затенения, не выступают даже и тени ребер. При обширных выпотах сердечный силуэт также не виден.

                                                  

Рис.10. На рентгенограмме в боковой проекции – рентгенологическая картина экссудативного плеврита (наблюдение -  Dr. Pack)

    Незначительное количество экссудата рентгенологически или не определяется, или дает менее интенсивное и небольшое по объему затенение, располагающееся в нижней части кардио-диафрагмального треугольника.

     Экспериментальными исследованиями доказано, что жидкий экссудат не всегда занимает нижнюю часть плевральной полости. Он может скапливаться на середине грудной клетки, выше или ниже, где легочная ткань под давлением жидкости быстрее и легче подвергается спадению (Г. В. Домрачев, В. А. Липин, М. Т. Терехина). Такая картина "висячего" экссудата чаще наблюдается при спонтанном пневмотораксе, осложненном экссудативным плевритом (рис.16)

   Осумкованные экссудативные плевриты морфологически представляют спайки листков плевры с образованием изолированных плевральных полостей, содержащих жидкий экссудат. Рентгенологически осумкованные околореберные плевриты дают интенсивные гомогенные затемнения, которые в верхней части на фоне легких имеют неправильно округлые четкие контуры. Может быть и горизонтальный уровень затемнения. Величина и форма затемнений различны, они имеют постоянную локализацию и не смещаются даже при изменении положения тела животного.

   Междолевые экссудативные плевриты — скопление выпота в осумкованной междолевой плевральной щели. Рентгенологически дают картину двояковыпуклой линзы с заостренными краями, располагающиеся на месте междолевых щелей. Встречаются чаще у крупных животных.

   Сухие плевриты рентгенологически могут и не выявляться. При утолщении плевры, образовании плотных швартовых наслоений (соединительнотканых спаек) при просвечивании выступают такие функциональные симптомы, как ограниченность подвижности тени диафрагмы, изломанность ее контуров и трудное положение, меньшая подвижность теней ребер на пораженной стороне. При рентгенографии соединительнотканые спайки, особенно обызвествленные, дают линейные, полосчатые или тяжевидные интенсивные тени, также отмечают сужение межреберий, смещение органов средостения в больную сторону и малую прозрачность легочного фона.

   Влажные и сухие плевриты редко заканчиваются полным рассасыванием, чаще развивается слипчивое воспаление плевры с множественными соединительнотканными спайками, так называемый адгезивный плеврит.

    Общие рентгенологические признаки свободной жидкости в плевральной полости:

Визуализация пространств между долями легких;

Пространство между легкими и грудной стенкой имеет повышенную рентгенплотность, иногда  расширено;

На латеральной проекции – увеличенная рентгенплотность пространства над грудиной;

Снижение степени визуализации сердца;

Нечеткий контур диафрагмы в дорсовентральной и латеральных проекциях.

    Рентгенографическое исследование при подозрении на поражение плевральной полости  должно  обязательно включать 2 ортогональные проекции (правую или левую боковую и дорсовентральную или вентродорсальную). Рентгенография в стоячем положении животного горизонтальным ходом центрального луча может быть полезной для исключения других патологических процессов, а также для выявления осумкованных выпотов. Зачастую причину выпота удается установить только после удаления экссудата путем проведения плевроцентеза. Плеврография сейчас проводится редко.

                                              

                                                                   а                                                                              б

                                     Рис.11. Выпотные плевриты в вентральных отделах плевральных полостей.

                           (а – наблюдение д-ра Ивана Захаренкова; б - BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging).

    Рентгенологически при выпотных плевритах выявляется  интенсивное затемнение нижних участков легочного поля в области притупления перкуторного звука  с горизонтальной  верхней  линией, колеблющейся во время дыхательных движений (при рентгеноскопии). При рентгеноскопии легких в связи с фазами дыхания животного можно заметить небольшие колебательные движения горизонтального уровня затемнения, а при изменении положения тела и перемещение самого выпота.   При изменении положения туловища (исследование стоя и сидя горизонтальным ходом центрального луча) верхняя граница тени сохраняет горизонтальное положение (при рентгеноскопии или рентгенографии).

    Наличие плеврального выпота характеризуется следующими скиалогическими признаками:

увеличение плотности грудной полости (обе проекции),

доли легкого не соприкасаются с грудной стенкой (обе проекции),

тени с плотностью жидкости между грудной стенкой и долями легкого (обе проекции),

междолевые щели и треугольные карманы с жидкостью в периферической части междолевых щелей (прямая проекция),

притупление реберно-диафрагмального угла с закруглением верхушек периферических долей легкого (прямая проекция),

позиционные изменения скоплений жидкости (обе проекции),

расплывчатая тень сердца из-за кармана, содержащего жидкость (обе проекции),

смещение уплощенной диафрагмы каудально (боковая проекция),

тень сердца не визуализируется (обе проекции).

                                           

Рис.12.Рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях – признак «увеличение плотности грудной полости » (обе проекции) (http://www.Vetmedical).

                                                                           

Рис.13. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции – признак          «доли легкого не соприкасаются с грудной стенкой» (обе проекции) (д-р Иван Захаренков - коллабирование легких жидкостью с обеих сторон).

                                                       

Рис.14. Рентгенография органов грудной полости в боковой проекции – признак «тени с плотностью жидкости между грудной стенкой и долями легкого» (обе проекции) (наблюдение Е.Ю. Григорьевой – изменения в плевральной полости при FIP)

                                                           

Рис.15. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции признак – «междолевые щели и треугольные карманы с жидкостью в периферической части междолевых щелей» (прямая проекция) (BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging)

                                           

                                                              а                                                                              б

Рис.16. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции признак – «притупление реберно-диафрагмального угла с закруглением верхушек периферических долей легкого» (прямая, а иногда и боковая проекция) (наблюдение Dr. Pack- гидропневмоторакс)

                                             

Рис.17. Рентгенография органов грудной полости в боковой проекции признак – «тень сердца не визуализируется» (обе проекции).(http://www. Vetmedical)

                                              

                                                                                    а                                                                    б

Рис.18. Рентгенография органов грудной полости в боковой проекции признак – «смещение уплощенной диафрагмы каудально» (боковая проекция) (http://www.Vetmedical – а - до и б - после плевральной пункции).

                                                

                                                                                     а                                                                 б

Рис.19. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции признак – расплывчатая тень сердца из-за кармана, содержащего жидкость (обе проекции)  (а – вентродорсальная; б – дорсовентральная проекции)(http://www. Vetmedical).

    Небольшие количества плеврального экссудата лучше визуализируются на экспираторных рентгенограммах, когда объем грудной полости меньше или на рентгенограммах с горизонтальным ходом лучей в вентродорсальной проекции, пучок излучения следует центрировать на уровне нижней части ребер. Возрастающее количество плеврального экссудата приводит к снижению воздушности легких и частичному коллапсу легких, что повышает их плотность.

    Плевральная жидкость может быть свободной или осумкованной, что выясняют с помощью рентгенограмм в разных проекциях. Если выпот  сконцентрирован вокруг одной из долей легких, то это предполагает патологию этой доли.

   Следует отметить, что все жидкости имеют одинаковый вид при рентгенографии, поэтому для определения типа плеврального выпота необходим плевроцентез.  Также требуется проведение рентгенографии после удаления жидкости из плеврального пространства для определения полноты удаления экссудата и более четкой визуализации органов грудной полости.

     Дифференциальная диагностика жидкости в грудной полости на рентгенограммах проводится с:

Утолщенной плеврой (с целью уточнения снимки выполняются горизонтальным ходом центрального луча);

Минерализацией реберных хрящей;

Изменениями грудной стенки у хондродистрофоидных пород собак.

В начало

Дифференциальная диагностика

     В дифференциальном диагнозе исключают гидроторакс, гемоторакс, перикардит, ревматизм, гидремию, крупозную пневмонию, хронический нефрит. Транссудат при гидротораксе в отличие от экссудата при плеврите имеет меньшую плотность, в нем меньше белка и нет форменных элементов крови, за исключением эритроцитов (в небольшом количестве). При гидротораксе болезненности грудной стенки не наблюдается, температура тела нормальная. Для уточнения диагноза проводят пункцию плевральной полости (плевроцентез) в нижней трети грудной полости у собак - в 5-7-м межреберье.

#В начало

УЗИ грудной полости при плевритах

     Одним из методов диагностики, применимых при подозрении на плеврит или при подтвержденном плеврите, является ультразвуковое исследование грудной клетки. Применимы как трансторакальный, так и трансабдоминальный доступы. Методика исследования детально будет изложена в соответствующем разделе.

    На какие же вопросы ответит УЗИ грудной полости:

    Ультразвуковое исследование - это прекрасное средство для определении присутствия как самого факта присутствия плевральной жидкости, так и для определении ее объема и оценки ее характера и структуры.

   Выпот транссудативного типа выглядит гипоэхогенно; клетки, фибрин или белок в жидкости делают ее более эхогенной. Хронические плевральные выпоты могут содержать фибриновые метки.

   Пиоторакс, хилоторакс и гемоторакс (Pyothorax, chylothorax and haеmothorax); скопление безэховой/гипоэхогенной жидкости с большим количеством волокон и эхогенного "мусора".

                                                   

                                      Рис.20.УЗИ грудной клетки– свободная жидкость в плевральной полости (PL)

    Поскольку жидкость - это среда, идеально передающая ультразвук, можно также увидеть:

повреждения плевры или легких, которые невозможно дифференцировать на рентгенограммах органов грудной полости;

ультразвуковое исследование должно рассматриваться приоритетным методом по отношению к планируемой пункции плевры;

ультразвук может помочь при определении подхода и локализации скоплений жидкости. Пункцию плевры с проведением анализа жидкости следует осуществлять для полной характеристики жидкости.

В начало

 

Алгоритм действий при плевритах (в схемах)

 

 

Рис.20. Схема действий при подозрении на наличие выпота в грудной полости

Рис.21. Схема действий при наличии транссудата в грудной полости

Рис.22. Схема действий при наличии экссудата в грудной полости

В начало


Исследование плевральной жидкости

   Цитологическое исследование плевральной жидкости позволяет различить септический или не септический экссудат. Чаще всего обнаруживают дегенеративные нейтрофилы и смешанную популяцию бактерий. При обнаружении дегенеративных нейтрофилов обязательно нужно провести микробиологическое исследование.

                                                      

                                       Рис.23. Рентгенологическая картина экссудата при FIP. (Наблюдение Е.Ю. Григорьевой)

     Воспалительный экссудат обычно содержит протеин в количестве 3 г/дл, плотность составляет 1.018, количество клеток  более 30 ×103 клеток в л. Воспалительный экссудат может и не содержать бактерий. Не септический экссудат обычно имеет серозно-фибринозный или серозно-геморрагический вид. При FIPобразуется желтый, вязкий, полупрозрачный не септический экссудат. Содержание общего протеина в нем колеблется от 4 до 8 г/дл. Электрофорез выявляет повышение фракции γ-глобулинов.  В экссудате в основном присутствуют не дегенеративные нейтрофилы и макрофаги. Общее количество клеток 5-15 ×103  клеток /л. Септический экссудат наблюдается при пиотораксе. Он густой, непрозрачный, цвет варьирует от белого или желтого до зеленого или красного. Такой экссудат может сворачиваться, может выпадать фибринозный осадок, также часто определяется неприятный запах. Содержание клеток в септическом экссудате от 30 до 200×103 клеток/л. Подсчет клеток обычно значительно затруднен из-за выраженной клеточной дегенерации.  Чаще всего визуализируются дегенеративные нейтрофилы и бактерии. Окраска по Грамму может дать быстрое определение типа присутствующих бактерий. Необходимо проводить культивирование экссудата для определения анаэробных и аэробных бактерий.  Наличие в экссудате макрофагов возрастает при длительном процессе.

В начало

Примеры описания рентгенограмм

                                              

                                                                                  а                                                                              б 

                                   Рис.24. а – рентгенограмма собаки в правой боковой проекции; б- схема с данной рентгенограммы.

    Протокол описания. На рентгенограмме грудной клетки собаки в правой боковой проекции визуализируется: усиление бронхиального рисунка в среднекаудальном отделе, умеренное усиление корневого легочного рисунка; отхождение долей легких от грудной клетки в вентральном отделе за счет наличия дополнительной интенсивной однородной тени с плотностью жидкости между долями легкого в вентрокаудальном отделе , между грудной клеткой и долями легкого в вентральном отделе и между долями легкого и диафрагмой - в каудальном отделе; тень сердца в вентральном отделе не визуализируется, в среднедорсальном отделе - смазана, нечеткая. Каудовентральный карман (синус) не дифференцируется. Трахея имеет обычный диаметр, слегка оттеснена дорсально в краниальном отделе грудной клетки.

   Заключение: изменения характерны для плеврального выпота осумкованого характера, преимущественно в ветрокаудальном отделе, умеренно - в междолевом и каудальном отделах.

   Рекомендовано:  проведение УЗИ грудной клетки для уточнения локализации, количества и структуры жидкости; диагностический торакоцентез.

                                             

                                                                                    а                                                                            б

                                  Рис.25. а – рентгенограмма собаки в правой боковой проекции; б- схема с данной рентгенограммы.

    Протокол описания. На рентгенограмме грудной клетки собаки в правой боковой проекции визуализируется: выраженое усиление бронихального рисунка в среднекаудальных долях легких, слабая его дифференциация в краниодорсальном отделе; инфильтрация локального характера в среднедорсальном отделе; отхождение долей легких от грудной клетки в вентральном и каудодорсальном отделах за счет наличия дополнительной интенсивной однородной тени с плотностью жидкости между долями легкого в вентрокаудальном и каудодорсальном отделе, между долями легкого и диафрагмой - в каудальном отделе; тень сердца в вентральном отделе не визуализируется, в среднедорсальном отделе - смазана, нечеткая. Каудовентральный и каудодорсальный карманы (синусы) не дифференцируется. Трахея имеет обычный диаметр, слегка оттеснена дорсально в краниальнои отделе грудной клетки, контур диафрагмы деформирован дорсальным наддиафрагмальным затемнением, смазан.

   Заключение: изменения характерны для плеврального выпота, осумкованого характера, преимущественно в ветрокаудальном отделе, умеренно - в междолевом и каудодорсальном отделах. Пневмония в среднедорсальном отделе локального характера (?)

   Рекомендовано: проведение УЗИ грудной клетки для уточнения локализации, количества и структуры жидкости; диагностический торакоцентез.

                                                 

                                                                                    а                                                                      б

                                        Рис.26. а – рентгенограмма собаки в прямой проекции; б- схема с данной рентгенограммы.

    Протокол описания. На рентгенограмме грудной клетки собаки в прямой проекции визуализируется: значительное отхождение долей легких от грудной клетки справа и слева за счет наличия дополнительных интенсивных однородных теней, по форме треугольных или ближе к треугольным, с плотностью жидкости; тени расположены между долями легкого и грудной клеткой в среднем и каудальном отделах грудной клетки справа, между долями легкого слева, а также между силуэтом сердца и диафрагмой в каудальном отделе; каудальные края долей легкого справа закруглены; тень сердца смазана, нечеткая; контур диафрагмы смазан. Легочные доли уменьшены, поджаты по направлению к корням легких.

   Заключение: изменения характерны для плеврального выпота осумкованого характера преимущественно в средних отделах грудной клетки латерально справа и слева, менее выраженно - в междолевых и каудальных отделах. Доли легких коллабированы не менее чем на 1/2 их объема.

   Рекомендовано: проведение УЗИ грудной клетки для уточнения структуры жидкости; диагностический торакоцентез.

В начало
 



Список литературы:

  1. Pleural Effusion In The Dog And Cat.  Leah A. Cohn DVM, BS, PHD, DIPL ACVIM, Columbia, UsaInternational Congress Of The Italian Association Of Companion Animal Veterinarians.  May 19 – 21 2006.  Rimini, Italy
  2. Bacterial Respiratory Infection Of Cat.  Leah A. Cohn DVM, BS, PHD, DIPL ACVIM, Columbia, Usa International Congress Of The Italian Association Of Companion Animal Veterinarians.  May 19 – 21 2006.  Rimini, Italy
  3. Thoracic Cavity And Tumors Of  Lung And  Pleura. Alfonso Lopez. Atlantic Veterinary College. 2004
  4. Pyothorax.  Eric Monnet, DVM, PH.D. DIPLOMATE ACVS, ECVS College Of Veterinary Medicine Colorado State University, Fort Collins, Colorado
  5. Pulmonary Nocardiosis In A Dog – A Case Report  Aiello, Gomes,  Dearo, Cardoso, Godoi,  Navas. Londrina State University, Parana, Brazil.
  6. Managing Pleural Effusion. John M Williams MA VETMB LLB CERT




    Комментарии:
    - Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.060 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape