Вы должны установить, или обновить Flash Player, чтоб просматривать этот сайт.
Установить Flash Player
 РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
  радиология человека и животных

  to do to see and to describe
Визуальная диагностика плевральных выпотов у собак и кошек
Визуальная диагностика плевральных выпотов у собак и кошек


Автор: Стовба В. Г. (г. Полтава, Украина)
Григорьева Е. Ю. (г. Москва, РФ)
Радіологія тварин » Спеціальна радіологія » Визуальная диагностика плевральных выпотов у собак и кошек

Всего голосов:

Визуальная диагностика плевральных выпотов у собак и кошек

 
     ~Рентгенография: 
          - Нормальная рентгенографическая картина П и ПП
          - Рентгенографическая картина при ПВ
          - Малый объем ПВ
          - Средний объем ПВ
          - Большой объем ПВ
          - Дифференциальная диагностика
     ~ Ультразвуковое исследование при наличии ПВ
Заключение
Список литературы


Анатомия плевральной полости

 
     Плевра (П) состоит из монослоя плоских мезотелиальных клеток, лежащих на слое соединительной ткани, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Различают висцеральный и париетальный листки плевры. Париетальная П выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки, грудную поверхность диафрагмы, а также окружает сердце, крупные кровеносные сосуды грудной полости и пищевод, формируя средостение. Париетальную П плевру условно можно разделить на костальную (реберную), диафрагмальную и средостенную части. Костальная П имеет волнистую поверхность, так как несколько изгибается внутрь при прохождении через ребро и наружу – в межреберных промежутках. Париетальная П формирует две замкнутые половины грудной полости, которые сообщаются между собой через небольшие отверстия -фенестры - в средостении, однако у некоторых животных фенестры могут отсутствовать. 
     Висцеральная П покрывает поверхностью долей легких, образует междолевые щели, а в области корня легких сливается с париетальной П, формируя связки легких. Висцеральный и париетальный листки П разделены узкой плевральной полостью (ПП), ширина которой в норме не превышает 1 мм.  ПП содержит небольшое количество жидкости (до 2-3 мл на 10 кг веса животного), которая действует, как смазка, снижая трение при дыхательных движениях. Поверхностное натяжение плевральной жидкости удерживает доли легких от соприкосновения с грудной стенкой. Отрицательное давление в ПП позволяет легким сохраняться в расправленном состоянии даже при полном выдохе, сопротивляясь стремлению эластичной легочной ткани к спадению. Поддержание нормального отрицательного давления в ПП крайне важно для сохранения в расправленном состоянии мелких дыхательных путей, которые не имеют хрящевой стенки.
     И в норме, и при патологии плевральная жидкость постоянно обновляется, по некоторым данным за сутки у человека через ПП проходит 5-10 л жидкости. Париетальный листок П получает кровоснабжение через межреберные и регионарные артерии, висцеральный – через ветви легочной артерии. Процесс образования плевральной жидкости и её абсорбции  определяется силами Старлинга. Поскольку гидростатическое давление в системных капиллярах, которые проходят в париетальной плевре, составляет 30 см водного столба, а гидростатическое давление в капиллярах висцеральной плевры примерно 11 см водного столба, по одной из теорий в нормальных условиях плевральная жидкость формируется париетальным листком плевры, а абсорбируется висцеральным листком. Сейчас получены доказательства, что плевральная жидкость фильтруется через париетальную плевру и дренируется в лимфатическую сеть. Лимфатическая сеть также обеспечивает абсорбцию белков и возвращение клеток крови в сосудистое русло.
     У кошек иногда встречаются анатомические вариации, приводящие к нарушению дренажа ПП. Клинические признаки этих нарушений регистрируются у кошек с левосторонней сердечной недостаточностью и выражаются в накоплении транссудата в ПП. Причина этих нарушений не выяснена, в литературе встречаются противоречивые сведения.

В начало

Классификация плевральных выпотов

     Плевральный выпот (ПВ) – скопление любой жидкости в ПП. Эта жидкость может быть истинным или модифицированным транссудатом, экссудатом, кровью, а в редких случаях – желчью или мочой. Следует сразу же отметить, что современные методы визуальной диагностики не позволяют точно определить характер жидкости, а только указывают на её присутствие, позволяют грубо оценить её объем и некоторые структурные особенности. Исключение составляет торакоскопия, которая дает возможность непосредственно увидеть жидкость, однако и в этом случае необходимо получать её образец для лабораторного исследования.
     Накопление транссудата в ПП наблюдается при гипопротеинемии (уровень альбумина в сыворотке крови менее 15 г/л), системной гипертензии при правосторонней сердечной недостаточности, нарушении венозного и лимфатического дренажа ПП (анатомические особенности, присутствие объемных образований в краниальной части средостения), а также при повышении внутриплеврального гидростатического давления вследствие уменьшения объема доли легкого. Необходимо отметить, что длительное скопление в ПП даже чистого транссудата приводит к раздражению плевры и миграции в транссудат клеточных элементов.
     Экссудаты – воспалительные выпоты, могут быть стерильными или септическими. Стерильные экссудаты накапливаются вторично при пневмониях, новообразованиях легкого или плевры, инфекционном перитоните кошек (FIP), а также при аутоиммунных заболеваниях ( системная красная волчанка, ревматоидный артрит, иммунноопосредованная  гемолитическая анемия). Септический экссудат появляется при воздействии различных патогенных микроорганизмов. Чаще всего выделяют Pasteurella multocida, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.  У кошек, а также  Nocardia spp. И Actinomyces spp. У собак. Воротами инфекции может быть проникающая травма грудной стенки, проникновение в ПП инородных тел (через грудную стенку, пищевод или дыхательные пути), гематогенное или лимфогенное распространение из удаленного очага, распространение непосредственно из патологического очага в легких (пневмония, абсцесс), а также ятрогенное заражение.
     Скопление крови в ПП (гемоторакс) может быть следствием эрозии или разрыва крупных сосудов из-за травмы, наличия опухоли или непосредственно её разрыва (чаще гемангиом), воспаления или ятрогенного повреждения. Гемоторакс также может наблюдаться у животных с патологией свертываемости крови (врожденной или при отравлении родентицидами на основе антикоагулянтов). Накоплением крови в ПП может сопровождаться инфаркт легкого или перекрут его доли.
     Хилоторакс – скопление в ПП хилезного экссудата. Он может выявляться при различных патологиях сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, эндокардиоз трехстворчатого клапана, перикардиальный выпот), при инвазии Dirofilaria, наличии объемных образований в краниальной части средостения, тромбазе краниальной полой вены, врожденных или травматических патологиях грудного лимфатического протока, но зачастую этиология остается невыясненной.
     Также возможно накопление псевдохилезного выпота, который содержит как продукты распада жиров, так и клеточный материал. Такой вид ПВ наблюдается при длительном присутствии в ПП транссудата, кардиомиопатиях у кошек, вялотекущих воспалительных процессах в ПП, а также при новообразованиях в грудной полости.
     ПВ может накапливаться вторично при патологических процессах в брюшной полости. Жидкость из брюшной полости может проникать через диафрагму посредством лимфатического дренажа или непосредственно при повреждении диафрагмы, в этих случаях перитонеальный и ПВ имеют один вид. При остром панкреатите вследствие переноса панкреатических ферментов возможно накопление реактивного ПВ.
     В редких случаях при разрыве желчных путей или проникающем ранении печени и диафрагмы возможно обнаружение желчи в брюшной и ПП с развитием желчного плеврита и перитонита.
     Наличие мочи в ПП (уроторакс) может иногда выявляться у кошек при травматических грыжах диафрагмы со смещением почки в грудную полость, что возможно из-за высокой мобильности почек у этого вида животных.
     При длительном скоплении в ПП любого выпота развивается утолщение и воспаление П (плеврит). Однако данный процесс более выражен при наличии реактивного ПВ (гноя, крови или хилезного выпота). При плеврите наблюдается отложение фибрина на поверхности висцеральной и париетальной П, доли легких неравномерно сдавливаются утолщенной висцеральной плеврой, края долей становятся округлыми, могут образовываться фиброзные тяжи и спайки, что приводит к появлению осумкованных ПВ. 

В начало


 
 
Методы визуальной диагностики плевральных выпотов
 
 
     Для выявления присутствия ПВ можно использовать рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки, компьютерную томография и торакоскопию. В данном обзоре мы подробнее остановимся на первых двух методах диагностики, как на наиболее доступных для широкой практики. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что данные методики не позволяют определить характер ПВ, для точной диагностики всегда необходимо проведение торакоцентеза с последующим лабораторным исследованием полученного образца жидкости.
     Вкратце остановимся на значении компьютерной томографии (КТ) и торакоскопии для диагностики ПВ.
     Проведение КТ грудной клетки скорее полезно для выявления первичной или сопутствующей патологии органов грудной полости (новообразования, перекрут доли легкого, дефекты диафрагмы), нежели для выявления ПВ. Зачастую требуется проведение сканирования с различным положением тела пациента, что может улучшать визуализацию различных отделов грудной клетки из-за смещения ПВ под действием тяжести.
     Непременное условие выявления уровня жидкости на рентгенограммах - скольжение лучей вдоль ее поверхности. Поскольку жидкость занимает более низкое положение в полости, это возможно только в вертикальном положении пациента или в горизонтальном положении при латерографии. КТ и МРТ демонстрируют уровень жидкости даже в горизонтальном положении пациента.

Рис.1: Схема образования горизонтальных уровней жидкости в рентгенологическом изображении. Вертикальное положение пациента и горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей, который скользит вдоль поверхности жидкости, занимающей нижнее положение в полости. Это отображается как горизонтальный уровень жидкости. А. Горизонтальное положение пациента и вертикальное направление пучка лучей, которые проходят и через воздух и через жидкость: уровень жидкости в изображении не выявляется. Б. Горизонтальное положение пациента и горизонтальное направление пучка (рентгенография в латеропозиции): последний снова скользит вдоль поверхности жидкости, поэтому на латерограмме виден ее горизонтальный уровень.
  
      Для исследования состояния легких необходимо использовать алгоритмы с высоким разрешением, зачастую требуется применение контрастирования. Лимфангиография с последующим проведением КТ может быть использована для исследования состояния грудного лимфатического протока у животных с хилотораксом.
      Послойные методы дают возможность дифференцировать жидкостные образования от солидных по отсутствию эха внутри них и доиплеровских сигналов при УЗИ, при КТ - по плотности, близкой к 0, и по специфическому МР-сигналу. Особенно показательно подавление сигнала от жидкостей при МРТ со специальным режимом.
     Торакоскопия является наиболее инвазивным методом визуальной диагностики, однако она имеет ряд важных преимуществ, так как позволяет исследовать состояние плевры и долей легких, дает возможность провести биопсию измененных участков, удалить крупные сгустки, пересечь спайки и т.п.. Техника проведения торакоскопии указывается в специальных изданиях.

В начало

Рентгенография

Нормальная рентгенографическая картина П и ПП 

    
В норме П и ПП слишком тонкие и обычно не выявляются на рентгенограммах. Тем не менее, при определенных обстоятельствах участки нормальной П могут выявляться на рентгенограммах в виде тонких линейных теней. Такая картина может наблюдаться в следующих ситуациях:
 
  • Если пучок рентгеновского излучения случайно проходит строго параллельно участку П, обычно это происходит в области междолевых щелей. Следует проявлять осторожность при трактовке такой рентгенографической картины, так как невозможно дифференцировать нормальную П от умеренно утолщенной;
  • Тонкая линейная тень часто видна слева на рентгенограммах в прямой проекции. Она проходит от верхушки тени сердца к контуру диафрагмы. Анатомическим субстратом этой тени является складка средостенной плевры, лежащая между добавочной и левой каудальной долями легких;
  • Утолщение и/или кальцификация П может выявляться у старых животных, что также делает видимыми на рентгенограммах  те участки плевры, которые расположены параллельно пучку излучения.

В начало

Рентгенографическая картина при ПВ
 

     Необходимо отметить, что животные с ПВ зачастую имеют тяжелые дыхательные нарушения или находятся в критическом состоянии, поэтому перед проведением рентгенографии необходимо стабилизировать состояние пациента, зачастую для этого необходимо проведение торакоцентеза и удаление ПВ. Необходимо отметить, что животные с ПВ зачастую имеют тяжелые дыхательные нарушения или находятся в критическом состоянии, поэтому перед проведением рентгенографии необходимо стабилизировать состояние пациента, зачастую для этого необходимо проведение торакоцентеза и удаление ПВ.  
     Рентгенография выполняется в стандартных проекциях – боковой, дорсовентральной и вентродорсальной. Особенности рентгенографической картины в зависимости от проекции и объема ПВ будут рассмотрены ниже. Также существует множество техник, которые позволяют улучшить визуализацию органов грудной полости при наличии ПВ.
     Рентгенография с горизонтальным ходом центрального луча – это лучший рентгенографический метод для выявления небольших объемов ПВ (5-50 мл у собак). Выполнение рентгенографии с дорсальным положением пациента и направлением луча сбоку позволяет исследовать состояние вентральных участков долей легких и силуэта сердца, так как ПВ под действием силы тяжести смещается вниз в дорсальные области ПП. На рентгенограммах с вертикальным положением пациента (на задних лапах) с направлением луча вентродорсально можно выявить изменения краниальной части средостения (важно помнить о соблюдении мер радиационной безопасности для персонала, удерживающего животное).
     Также в качестве вспомогательного метода можно использовать наклон поверхности стола, чтобы добиться смещения ПВ в нижележащие области ПП и улучшить визуализацию скрытых участков грудной клетки.
     ПП становится видна на рентгенограммах, только если она  растянута и заполнена газом, жидкостью, фибрином или клеточным дебрисом, то есть субстратом, который отличается по плотности от ткани легких. Наличие ПВ проявляется на рентгенограммах синдромом обширного или ограниченного затемнения полей легких. На рентгенограммах обычно можно выявить скопление ПВ в объеме более 50 мл у мелких собак и кошек и более 100 мл у собак среднего размера. Рентгенографическая картина во многом зависит от положения тела пациента, объема ПВ, наличия одно- или двустороннего, осумкованного или свободного ПВ.
     При наличии ПВ на рентгенограммах становятся видны тени междолевых щелей (МЩ). Анатомически МЩ представляют собой узкие пространства между двумя смежными долями легких. На рентгенограммах выявляются только те участки МЩ, которые лежат строго параллельно пучку рентгеновского излучения. Заполненные ПВ МЩ визуализируются в виде линейных или треугольных теней с четкими ровными границами, однородной структурой  и плотностью мягких, они с двух сторон ограничены воздушными долями легких. Эти тени сходятся по направлению к силуэту сердца или корню легких. Тень МЩ можно отличить от других нормальных или патологических теней легочных полей по их анатомическому положению строго между долями легких, направлению от грудной стенки к корню легкого или тени сердца, четким и ровным границам и отсутствию ветвления. Скопление больших объемов ПВ приводит к расширению теней МЩ, они приобретают форму треугольника, вершина которого направлена к корню легких, а основание – к грудной стенке, также увеличивается их плотности.
     Если объем ПВ настолько велик, что жидкость окружает доли легких со всех сторон, то на рентгенограммах уже невозможно различить заполненную воздухом легочную ткань, то есть  выявляется синдром обширного затемнения легочных полей.
     При наличии ПВ нормальное отрицательное давление в ПП утрачивается, что приводит к спадению долей легких и отделению их от грудной клетки. Нормальные доли легкого обладают хорошей эластичностью, поэтому спадаются равномерно, сохраняя свою анатомическую форму и ровные четкие границы. Тонкие края долей легкого, а также меньшие по объем доли спадаются первыми. Ассиметричное спадение долей может указывать на сопутствующую патологию легких. При утолщении висцеральной П, наложениях фибрина или патологических состояниях самой доли легкого на рентгенограммах доля может терять свои четкие контуры и треугольную форму, края могут становиться закругленными (чаще это наблюдается при скоплении в ПП гноя или хилезного выпота).
     ПВ может быть свободным или осумкованным. Поскольку любой ПВ всегда плотнее и тяжелее легочной ткани, что он смещается вниз, а легкие «всплывают» наверх, что дает различную картину на рентгенограммах в разных проекциях. Исключение составляет осумкованный ПВ, который не смещается и дает на рентгенограммах в разных проекциях тень примерно одинаковой локализации и формы. Осумкованный ПВ необходимо дифференцировать от объемных образований в грудной полости, для чего очень информативно проведение УЗИ.
     ПВ у собак и кошек чаще бывает двусторонним, однако односторонний ПВ может наблюдаться при обтурации средостенных фенестр (врожденной или приобретенной при наличии опухоли или плеврита), а также при инкапсуляции ПВ. Выявить односторонний ПВ можно на рентгенограммах в прямой проекции. Большой объем одностороннего ПВ дает рентгенографический синдром обширного затемнения всего правого или левого легочного поля, а также может приводить к смещению тени средостения в сторону, противоположную поражению, и сдавливать здоровые доли легких. Из-за суммации теней невозможно дифференцировать односторонний ПВ на рентгенограммах в боковой проекции.
     Как уже говорилось ранее, рентгенографическая картина во многом зависит от положения пациента и объема ПВ. При боковом положении животного ПВ скапливается в дорсальных и вентральных областях грудной клетки, что приводит к подтягиванию вентральных краев легких к корню, делает вентральную границу тени сердца и контура диафрагмы нечеткими.
     При дорсальном положении пациента ПВ скапливается в пояснично-диафрагмальных синусах, обычно тень хорошо сердца видна, что может иметь большое значение для дифференциальной диагностики этиологии ПВ. Необходимо помнить, что положение на спине может значительно ухудшить состояние животного с большим объемом ПВ, так как приводит к сдавлению основных каудальных долей легких и ухудшению их вентиляции. 
      При положении животного на груди жидкость смещается вентрально, собираясь вокруг сердца и скрывая его тень. При рентгенограмме в данной проекции тень ПВ будет более интенсивной за счет  того, что вентральная часть грудной клетки более узкая, соответственно слой ПВ будет толще.  Положение на груди является наиболее безопасным для пациентов с выраженным диспноэ.
     Остановимся подробнее на рентгенографической картине разных объемов ПВ при различном положении пациента.
     Малый объем ПВ
     Небольшие объемы ПВ лучше выявляются на рентгенограммах в боковой проекции. Также предпочтительнее получать экспираторные снимки, так как на выдохе объем легких уменьшается, поэтому слой ПВ между грудной стенкой и легкими становится толще, интенсивность его тени возрастает. На рентгенограммах в боковой проекции ПВ выявляется как тень с плотностью мягких тканей и однородной структурой, расположенная дорсально от грудины, вентральные края легких умеренно подтянуты к корню. Вентральная часть тени сердца и контура диафрагмы нечеткая или скрыта. МЩ визуализируются в виде тонких линейных теней с четкими контурами по периферии вентральных участков долей легкого.



Рис.2. Синдром малого ограниченного затемнения в дорсо-каудальной части легочного поля  на обзорной рентгенограмме кошки в боковой проекции при малом объеме выпота



Рис. 3.  Рентгенограмма грудной клетки кошки в правой боковой проекции, малый объем плеврального выпота. Вентральная граница силуэта сердца нечеткая.



Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки кошки в правой боковой проекции, малый объем плеврального выпота. Синдром малого ограниченного затемнения дорсально от грудины и в дорсо-каудальной части грудной полости.   
 
     На рентгенограммах в вентро-дорсальной проекции малые объемы ПВ не выявляются, так как  тень жидкости накладывается на тень средостения и сердца. Между грудной стенкой и легкими может визуализироваться тонкая тень с плотностью мягких тканей, доли легкого несколько подтянуты к корню. Может выявляться закругление краев каудальных долей легких в реберно-диафрагмальных синусах, также в области синусов может визуализироваться тень ПВ. В вентро-дорсальной проекции МЩ щели в виде линейных теней с четкими границами обычно выявляются даже при небольшом объеме ПВ.
     На рентгенограммах в дорсо-вентральной проекции незначительный объем ПВ также не выявляется из-за суммации с тенью средостения, в некоторых случаях тень средостения может казаться слегка расширенной. Тень сердца и контур диафрагмы могут быть нечеткими либо частично скрытыми тенью ПВ. Тени МЩ обычно не выявляются за исключением МЩ вокруг добавочной доли легких, которые могут быть видны.

 
 Рис. 5. Рентгенограммы грудной клетки кошек в дорсо-вентральной проекции (те же животные, что и на рис. 3 и 4): контур диафрагмы скрыт, реберно-диафрагмальные синусы нечеткие.
В начало 

Средний объем ПВ
     МЩ выявляются в виде треугольных теней с четкими ровными контурами, вершина треугольника направлена к тени сердца и корню легких, а основание – к грудной стенке. По мере увеличения объема ПВ тени МЩ расширяются, выявляется все большее их количество даже на рентгенограммах в дорсо-вентральной проекции. ПВ сдавливает легкие, доли легких все сильнее подтягиваются к корням, увеличивается их плотность.
     На рентгенограммах в боковой проекции выявляется обширное затемнение полей легких вследствие скопления ПВ вентрально от средостения. Доли легких подтянуты к корням, между вентральными краями легких и грудной стенкой выявляется тень с плотностью мягких тканей и однородной структурой. Примерно 2/3 тени сердца и вентральная часть контура диафрагмы скрыты. Тени МЩ широкие, четко визуализируются.


 
  Рис. 6. Синдром ограниченного затемнения вентральной и дорсальной областях легочного поля на обзорных рентгенограммах кошкк в правой боковой проекции при среднем объеме плеврального выпота
 
      На рентгенограммах в вентродорсальной проекции выявляется умеренное оттеснение долей легких от грудной стенки тенью ПВ, доли легких уменьшены в объеме, подтянуты к корню, но сохраняют свою нормальную форму. Четко визуализируются широкие треугольные тени МЩ. Реберно-диафрагмальные синусы расширены и закруглены. Левая граница тени нисходящей дуги аорты скрыта тенью ПВ. Силуэт сердца и контур диафрагмы нечеткие. Тень краниальной части средостения обычно ещё видна.



Рис. 7.  Рентгенограмма грудной клетки кошки в вентро-дорсальной проекции (то же животное, что на верхней рентгенограмме на рис. 6): силуэт сердца и контур диафрагмы нечеткие.
 
     На рентгенограммах в дорсовентральной проекции тень средостения расширена. Силуэт сердца и контур диафрагмы полностью скрыты. Доли легких оттеснены от грудной стенки  широкой тенью ПВ. Выявляются периферические участки МЩ  в виде тонких линейных теней с четкими контурами.
 

 
Рис. 8.  Рентгенограммы грудной клетки кошек в дорсо-вентральное проекции (те же животные, что на верхней и нижней рентгенограмме на рисунке 6): силуэт сердца и контур диафрагмы полностью скрыты.
 
В начало

Большой объем ПВ
     Грудная клетка на обзорных рентгенограммах выглядит расширенной, бочкообразной, особенно это выражено у кошек. Ширина межреберных промежутков увеличивается, ребра и реберные хрящи располагаются под прямым углом к позвоночнику. Купол диафрагмы уплощен, что приводит к смещению печени каудально (необходимо дифференцировать от истинной гепатомегалии). Тени МЩ широкие, треугольные, достигают корня легких, доли легких далеко отходят друг от друга. Прогрессирующее сдавливание легких ПВ приводит к спадению более мелких долей: правой средней, затем правой и левой краниальных, затем добавочной, а также краев более крупных долей. Каудальные доли легких имеют наибольший объем и обычно сохраняются в расправленном состоянии. При значительном уменьшении в объеме доли легкого её плотность увеличивается, изредка на рентгенограммах выявляются воздушные бронхограммы.
     На рентгенограммах в боковой проекции выявляется выраженное подтягивание к корням долей легких. Поскольку легкие как бы «всплывают» на поверхность ПВ может выявляться дорсальное смещение тени трахеи. Краниальные доли легких могут практически полностью спадаться и не выявляться на рентгенограммах.
 




Рис. 9. Синдром обширного затемнения легочного поля на обзорных рентгенограммах кошек в правой боковой проекции при большом объеме плеврального выпота. Также выявляется смещение тени трахеи дорсально. Краниальные доли легких не видны.
 
     На рентгенограммах в вентродорсальной проекции тень средостения значительно расширена. Легочные доли далеко отходят друг от друга, уменьшаются в объеме, но сохраняют свою форму. Силуэт сердца, контур диафрагмы и тень нисходящей дуги аорты полностью перекрыты тенью ПВ.
 

 

 
 Рис. 10.  Рентгенограмма грудной клетки кошки в вентро-дорсальной проекции (то же животное, что и на нижней рентгенограмме на рис.9): синдром обширного затемнения легочного поля, тень сердца и силуэт диафрагмы не визуализируются.
 
     На рентгенограммах в дорсовентральной проекции выявляется выраженное отделение долей легких от боковой грудной стенки тенью ПВ. Доли легких отделены друг то друга широкими треугольными тенями МЩ. Тень сердца и контур диафрагмы полностью скрыты. Выраженное сдавливание легких большим объемом ПВ приводит к повышению их плотности, некоторые детали легочного рисунка хуже различимы. Краниальные и средняя правая доли легких спадаются почти полностью и могут не выявляться на рентгенограммах.
 


Рис. 11. Рентгенограмма грудной клетки кошки в дорсо-вентральной проекции (то же животное, что на рис. 9 и 10): синдром обширного затемнения легочного поля.
 
 В начало

     Большинство случаев скопления ПВ требует проведения торакоцентеза и дренажа ПП, после чего необходимо получать повторные рентгенограммы. Контрольные рентгенограммы позволяют выявить остаточные объемы ПВ, осумкованные участки ПВ, контролировать степень расправления легких, повторное накопление ПВ, а в некоторых случаях позволяют выявить первичные или вторичные изменения органов грудной полости, которые ранее были скрыты.


Рис. 12. Рентгенограммы грудной клетки собаки с плевральным выпотом до и после проведения торакоцентеза и удаления выпота.
    
     Обычно уменьшение объема легких вследствие сдавливания ПВ обычно можно выявить на рентгенограммах, выполненных непосредственно после проведения дренажа ПП, однако необходимо повторить исследование через некоторое время для дифференцировки нормальной картины от первичной или сопутствующей патологии легочной ткани.
     При развитии плеврита рентгенографическая картина будет иметь ряд особенностей. При воспалении П утолщена, становится неровной, на рентгенограммах могут выявляться участки плевры, расположенные строго параллельно ходу центрального луча,  в виде тонких линейных теней. Обычно они лучше видны в области МЩ, однако при выраженном утолщении П могут выявляться и вокруг краев долей легких. Зачастую их трудно дифференцировать от возрастного утолщения и кальцификации П у старых животных. Наличие фибрина и/или спаек может приводить к неравномерному спадению долей легких, контуры долей становятся закругленными, доли могут деформироваться. На контрольных рентгенограммах после удаления ПВ такие доли остаются уменьшенными в объеме и не расправляются.

В начало
 
Дифференциальная диагностика

     Некоторые анатомические особенности могут создавать видимость присутствия ПВ на рентгенограммах. Большое количество жировой ткани в средостении может приводить к подъему тени сердца над грудиной, а также подчеркивать вентральные границы долей легких и делать их более закругленными, что дает ложную картину наличия небольшого объема ПВ.  Для дифференциальной диагностики следует учитывать, что жир всегда имеет меньшую рентгенографическую плотность, чем жидкость, при наличии большого количества жира в средостении тень сердца и контур диафрагмы остаются четкими, они хорошо визуализируются.
     В норме у собак с глубокой грудной клеткой на рентгенограммах в боковой проекции вентральные края долей легких могут  не достигать дорсальной поверхности грудины, что также может быть истолковано, как присутствие ПВ. Форма грудной клетки у собак некоторых пород, особенно у такс, может давать ложное впечатление малого объема ПВ  на рентгенограммах в прямой проекции из-за искривления и деформации ребер и реберных хрящей.
     У кошек в отличие от собак  легочные поля не полностью заполняют реберно-диафрагмальные синусы на рентгенограммах в боковой проекции. Суммация с тенью малой поясничной мышцы в этой области может давать нечеткую треугольную тень с плотностью мягких тканей, расположенную между каудальным краем легких и тенью позвоночника, эту тень не следует ложно трактовать, как признак наличия ПВ. В большинстве сомнительных случаев проведение УЗИ грудной полости позволит подтвердить или исключить присутствие ПВ.
 


Рис. 13. Тень с плотностью мягких тканей между дорсальной границей долей легких и тенью позвоночника, образованная наложением тени малой поясничной мышцы, обратите внимание на четкую вентральную границу силуэта сердца и контура диафрагмы. Плевральный выпот в данном случае отсутствует.
 
     На рентгенограммах признаки ПВ следует дифференцировать от объемных образований в грудной полости и первичной патологии легких. Дифференцировать синдром ограниченного или распространенного затемнения легочного поля при ПВ от образований в грудной полости необходимо во всех случаях, особенно, если  присутствует смещение тени трахеи или корня легкого. Наличие малых объемов ПВ никогда не приводит к смещению этих структур, большие объемы ПВ могут смещать тень трахеи дорсально, однако никогда не приводят к деформации или сдавливанию трахеи. При смещении тени трахеи следует исключать также кардиомегалию, для чего может потребоваться проведение ЭхоКГ. 
     При рентгенограммах в разных проекциях тень сердца и трахеи несколько смещается под действием силы тяжести, если же этого не происходит или эти органы смещаются парадоксально, то необходимо особенно тщательно проводить дифференциальную диагностику и исключать наличие объемного образования в грудной полости. Тень таких образований обычно не имеет линейной или треугольной формы, характерной для тени ПВ, находящейся в ПП. Обычно тень объемных образований сохраняет свою форму и локализацию на рентгенограммах в различных проекциях, но такую картину необходимо дифференцировать от наличия осумкованного ПВ.
     Рентгенография с горизонтальным ходом центрального луча и различными положениями тела животного может помочь визуализации тех участков грудной клетки, которые скрыты тенью ПВ на рентгенограммах в стандартных проекциях.
     УЗИ грудной полости очень информативно, а зачастую и незаменимо для дифференциации ПВ от объемных образований в грудной полости. В некоторых случаях для более точной диагностики требуется проведение КТ.
     Очень часто накопление ПВ сочетается с патологическим процессом в легких, что затрудняет диагностику. Проведение рентгенографии в разных проекциях,  в том числе и с горизонтальным ходом центрального луча,  может помочь дифференцировать уплотнение легочной ткани от небольших объемов ПВ. Выявить сопутствующее поражение легких можно на рентгенограммах после удаления максимального объема ПВ. Для дифференциальной диагностики ПВ от уплотнения легких также очень информативно проведение УЗИ.

В начало
 
Ультразвуковое исследование при наличии ПВ

     Проведение УЗИ крайне информативно для выявления ПВ, выяснения причин его накопления, а также позволяет исследовать состояние плевры, выявить объемные образования в ПП или средостении и дифференцировать их от осумкованного ПВ, что далеко не всегда возможно при рентгенографии. УЗИ также помогает выявить дефекты диафрагмы, перекрут или ателектаз доли легкого, наличие сгустков или фибрина в ПП.УЗИ более чувствительный метод для выявления малых объемов ПВ. Также возможно провести торакоцентез и дренаж осумкованных участков ПВ под контролем УЗИ. Следует также отметить, что присутствие ПВ значительно расширяет возможности УЗИ для визуализации внутригрудных структур, создавая акустическое окно.  
     Большие объемы ПВ обычно можно выявить при доступе через большинство межреберных промежутков. Для визуализации малых объемов ПВ может потребоваться проведение сканирования с различных доступов и при различном положении тела пациента, может быть полезным доступ с нижней поверхности грудной клетки. Существует значительная разница между акустической плотностью воздуха и мягких тканей, из-за чего воздух значительно отражает ультразвук.
     В норме висцеральный листок плевры при УЗИ визуализируется в виде тонкой ровной гиперэхогенной полосы с участками реверберации вследствие наличия воздуха в подлежащей легочной ткани. В норме объем ПП и плевральной жидкости слишком мал и не выявляется  при УЗИ.
     ПВ визуализируется при УЗИ как ан- или гипоэхогенное пространство между долями легких, грудной стенкой, диафрагмой и сердцем. Наличие ПВ вызывает сдавливание легких, доли смещаются на поверхность жидкости. При наличии ПВ могут выявляться нормальные анатомические структуры, которые обычно не визуализируются при проведении УЗИ грудной полости. В частности, становится видна  складка париетальной плевры, расположенная между перикардом и диафрагмой. Она визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной мембраны однородной эхоструктуры, проходящей от грудной поверхности диафрагмы к каудальной поверхности сердца. Она окружена ан- или гипоэхогенной жидкостью, в которой совершает волнообразные движение при дыхании.
 


Рис. 14. Сонограмма грудной полости при наличии плеврального выпота: выпот визуализируется в виде неоднородной гипоэхогенной области, плевра видна, как гиперэхогенные линии.
 
     УЗИ краниальной части средостения у животных с ПВ выявляет скопление ан- или гипоэхогенной жидкости, а также смещение долей легких дорсально. Тонкая гиперэхогенная полоса средостенной плевры делит жидкость в краниальной части ПП на левую и правую половины, что позволяет дифференцировать ПВ от накопления жидкости непосредственно в средостении. В последнем случае при УЗИ средостение будет расширено, сосуды отделены от средостенной жировой ткани неравномерными карманами с ан- или гипоэхогенной жидкостью.
     При УЗИ ПВ может быть ан- или гипоэхогенной, однородной или неоднородной, свободной или осумкованной. Эхогенность и эхоструктура  ПВ зависит от его характера. Реактивные ПВ (гной, кровь или хилезный экссудат) обычно имеют неоднородную структуру и более высокую эхогенность из-за содержания в них фибрина и клеточных элементов.  Анэхогенная жидкость обычно является чистым или модифицированным транссудатом.
     Кровь в ПП при УЗИ обычно выявляется как ан- или гипоэхогенная жидкость неоднородной эхоструктуры, может быть осумкована. Сгустки крови в ПП визуализируются в виде эхогенных масс с нечеткими границами, расположенных в толще жидкости.
     Гной обычно имеет большую эхогенность, структура неоднородная, часто слоистая. Клетки и клеточный дебрис при пиотораксе чаще скапливаются в нижележащих областях ПП, выше них расположен слой гипо- или анэхогенной жидкости.  Иногда в экссудате могут выявляться пузырьки свободного газа. Они визуализируются в виде мелких, крайне гиперэхогенных округлых образований в толще жидкости. Могут быть сконцентрированы в верхних слоях жидкости, а также группироваться в областях фибринозных наложений на плевре. Обычно свободный газ в ПВ образуется при пиотораксе, вызванном анаэробной микрофлорой.
     Фибрин при УЗИ визуализируется в виде эхогенных нитей, которые покрывают П слоями или в виде паутины. По мере организации фибрина эти нити становятся все более толстыми, их эхогенность повышается. При наличии фибрина могут формироваться спайки между висцеральным и париетальным листками П, что приведит к смещению органов грудной клетки и ограничивает их движения при дыхании. Наличие фибрина в краниальной части ПП при организации может приводить к инкапсуляции части ПВ и возникновению абсцессов.
     При воспалении или неоплазии П утолщается, становится неровной, её эхогенность возрастает, что также может выявляться при УЗИ.
Следует ещё раз обратить внимание на то, что УЗИ не позволяет точно установить характер ПВ, так как дает лишь ограниченную информацию о его объеме, плотности и эхоструктуре.

В начало

Заключение

     Современные методы визуальной диагностики позволяют успешно выявлять наличие ПВ у мелких домашних животных. Однако для уточнения характера ПВ и этиологии его накопления необходимо комплексное обследование пациента, включающее несколько методов инструментальной диагностики, дополняющих друг друга (обычно это рентгенография и УЗИ, но в некоторых случаях необходимо проведение КТ и торакоскопии), а также лабораторное исследование образца ПВ.
     При проведении диагностических мероприятий всегда необходимо помнить о безопасности пациента. Рентгенограммы хорошего качества зачастую сложно получить у пациента с выраженной одышкой, а удерживание  животного в необходимой позиции зачастую может ухудшить его и без того тяжелое состояние. Вентродорсальная проекция позволяет выявить меньшие объемы ПВ и добиться лучшей визуализации тени сердца и краниальной части средостения, однако положение на спине у животного с большим объемом ПВ может значительно затруднить дыхание.
     Большинство случаев ПВ требует проведения дренажа ПП. Не следует пренебрегать проведением контрольных исследований после удаления ПВ, чтобы не пропустить первичные или сопутствующие патологии органов грудной полости (объемные образования, уплотнение или персистирующее спадение долей легких), а также контролировать полноту удаления ПВ, скорость его повторного накопления или выявить осумкованные участки ПВ.

В начало

Список литературы:


 
  1. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Медицинская рентгенология. 2-е издание, дополненное и переработанное. М.:Медицина. 1984. 384 с.
  2. Розенштраух Л. С., Виннер М. Г. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Руководство для врачей в 2 томах. М.:Медицина, 1991, 384 с.
  3. Pleural effusion in the dog and cat.  Leah A. Cohn DVM, BS, PHD, DIPL ACVIM, Columbia, USA International Congress Of  The Italian Association Of Companion Animal Veterinarians.  May 19 – 21 2006.  Rimini, Italy
  4. J. Kevin Kealy,  Hester  McAllister, John P. Graham.  Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, fifth edition. 2011
  5. T. Schwarz, V. Johnson. BSAVA Manual of canine and feline thoracic imaging. 2008.
  6. Donald E. Thrall. Textbook of veterinary radiology. 2002 г.
  7. Ruth Dennis, Robert M. Kirberger, Frances Barr, Robert H. Wrigley. Handbook of small animal radiology and ultrasound. 2010 г.

В начало





Комментарии:
- Система коментариев HyperComments - Система коментариев сайта
Для авто перевода выбырите язык и нажмите:
ВХІД


Запам`ятати
Not a member?
Register now!!
ТОП-10 статтей:


1 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи


2 - Визуальная диагностика заболеваний пищевода у собак и кошек (часть1)


3 - Диагностика заболеваний пищевода (общие положения)


4 - Визуальная диагностика отдельных заболеваний пищевода


5 - Діагностика новоутворень


6 - Слизистая киста желчного пузыря (мукоцеле) у собак


7 - Пошкодження ключиці


8 - Рентгенологическая оценка изменений легочного рисунка в норме и при патологи(Окончание)


9 - Формування зображення


10 - Переломи кісток стопи (1)
 

© 2008-2017 Радиологический Портал

mail to admin
При використанні представлених матеріалів
посилання та вказання автора обов`язкове
     Сторінка згенерована за 0.077 с.
Page copy protected against web site content infringement by Copyscape